中医书籍-郝万山讲伤寒论59～65.pdfVIP

郝万山讲伤寒论 （第59讲-第65讲） -- 第59讲少阴寒化证(3） 我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，心是火脏，肾是水脏， 而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少 阴的寒化证。我们已经学了少阴寒化证的阳衰阴盛证，治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说 回阳救逆，在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳证，也 就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的真寒假 热证，治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。 如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有“其人面色赤”的，这是阴盛于内，戴阳于上，我们 就用白通汤，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本 证候都是一样的，都是在阳衰阴盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的 基本的临床表现，在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描述全 面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡卧，冷汗自出，手足逆 冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清长，小便白或者小便不利。它应当见有但 欲寐、脉沉、脉微细、或者脉微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。 少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证。 真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第82条，少阴病篇的第316条，这两条原文我们都学 过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪 从阴化寒。这两个结果都导致了肾阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水 泛证。由于水邪它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的升 降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表现，常常是错综复 杂、变化多端。我们把82条和316条归纳起来，我们上次课给大家归纳了几个字，肿、 悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指 的四肢沉重疼痛，为了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，正是阳虚水邪泛 滥，水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现，我们在临床上抓上一二个主证，判断它的病机 是属于阳虚水泛的，我们都可以用真武汤来治疗，都可以取得很好的效果，所以真武汤是 临床极其常用的方子。 我们在讲完真武汤的适应证以后，又提到了五苓散证，又提到了猪苓汤证。这三个方子都 是治水的，真武汤治疗的是阳虚里有水，五苓散治疗的是气化失司，这个水邪没有明显的 寒，也没有明显的热。我们在阳明病篇提到的猪苓汤的适应证，那是阴虚有热、水热互 结，所以猪苓汤它所治疗的这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上都应 当区别清楚。随后少阴寒化证，我们谈到了附子汤的适应证，附子汤适应证的基本病机， 是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以它表现了身体痛、四肢痛这样的症 状。肾阳虚衰，督阳不充，四末失温，它表现了手足寒、背恶寒，这两个阳虚的症状。这 样的一个证候，张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有身体痛、骨节 痛，所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。对于阳虚身痛证来说，它的脉是沉的。脉沉提示 了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证，所以脉沉既是阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊 断。它有手足寒、有背恶寒，尤其是背恶寒，当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气 不回表，再加上汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭，所以白虎加人参汤证，也是阳 明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状。 现在遇到这个背恶寒，会不会是白虎加人参汤的适应证呢，所以它又有个鉴别诊断，“口 中和”。所谓“口中和”，就是口不渴、口不苦、口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津 气两伤的白虎加人参汤证。所以在阳虚身痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能 涉及到的身痛的证候，可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用附子汤， 益元气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤适应证的原文中，还提到了配合灸法。 第304条，“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。那这 就是灸和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到，针剌和药物并用的方法，这叫针药并 用法。在这里是灸药并用法，这在临床上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可 以灸，你比如说灸太溪、涌泉，这都是可以的。任脉的穴位可以灸，比如说灸关元、灸气 海，都可以助元阳，益元气。如果实在是背恶寒特别明显，那我们也可以灸督脉的穴位。 尽管大椎穴我们通常情况下，灸大椎的机会很少。 如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎，也可以灸命门，这都是可以的