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病历书写基本规范 第二章 病历书写的种类、格式与内容 住院病历的要求及内容 1.一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者 ★一般项目也很重要，不能马虎、草率。 2.主诉（Chief complaints） 就诊最主要的原因，即主症/体征十持续时间 主诉要医生提炼才能得到。一般20字左右。 举例： ○以症状就诊：持续腹痛8小时 ○以体征就诊：发现颈前肿大2个月 ○以检查结果就诊：发现肝功能异常1周 ○以病名称就诊：患白血病3年，前来再次化疗 3. 现病史（history of present illness） 是病史的主体部分，主要内容:包括疾病的发生、演变、诊疗的全过程。 内容全面，简明扼要 文笔流畅，符合逻辑 最少200字以上 七要素 ①起病情况与时间 ②病因与诱因 ③主要症状特点 ④伴随症状 ⑤病情发展与演变 ⑥诊疗经过及结果 ⑦发病以来的一般情况 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可以分段叙述或综合记录。 现病史和主诉的时间必需一致。 4. 既往史（past history） 定义:指患者过去的健康和疾病情况。 主要内容：健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5.系统回顾 (review of systems) 主要作用： 了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次所患疾病之间是否存在着因果关系。 ★避免遗漏重要内容。 顺序及内容： 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难 循环系统：心悸、气急、心前区痛 消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛 造血系统：出血、淤点、头晕 内分泌系统及代谢：多饮、多尿 神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛 肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛 ★按系统逐项记录 6. 个人史 (personal history) 主要内容： 社会经历(从出生到现在) 生活习惯与嗜好 职业及工作条件 有无冶游史 7.婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况。 月经史： 行经期（天） 初潮年龄——————末次月经（绝经）时间 月经周期（天） 经血的量、色、带下、有无痛经的等症状。 8.家族史 (family history) 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，直系亲属的死因要问清楚。 10. 辅助检查 化验检查： 器械检查： 影像检查： 病理检查： 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 临床诊断的内容与格式 1.病因诊断:乙型肝炎病毒性… 2.病理解剖诊断: …肝硬化… 3.病理生理诊断: …失代偿期… 4.疾病的分型(期): …小结节性… 5.并发症的诊断: …肝肾综合征、肝性脑病… 6.伴发病的诊断：胃溃疡、慢性浅表性胃炎 初步诊断 1.乙型肝炎后小结节性肝硬化（失代偿期） 肝肾综合征 肝性脑病 2.胃溃疡 3.慢性浅表性胃炎 上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的全名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 科主任或具有副主任医师以上高级职称查房记录，内容包括查房医师的全名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。首次查房记录应当于患者入院7天内完成。 有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 病程中单独记录。 交（接）班记录 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 患者住院3天以上更换主管医师，应写交接班记录。同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录。 交(接)班记录不另立专页。 转科记录 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 转入记录应单立页书写。 阶段小结 是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，再次