再论伤寒温病下法.docVIP

再论“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早” 关键词：下法 伤寒迟下 温病早下 辨析 正文： 下法，八法之一，又称泻下法、攻下法，即运用具有泻下或润下功能的药物，治疗里热实证的一种方法。下法治疗热病源于《内经》，后世医家代有发挥，尤在伤寒温病病程中日趋完，成为治疗外感热病的常用治法。前人有“伤寒下之不嫌迟，温病下之不嫌早”一说，对后世治疗疾病颇有影响。但笔者认为此言有所偏激，若不能正确理解其中深蕴，盲目遵从此说，就会贻误临床。现辨析此说法，以求正确理解其含义。 1.来源 “伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”语出于清代戴万山的《广瘟疫论》。即所谓伤寒不宜早下，以迟下为妥；温病不宜迟下，以早下为宜。亦提出：“伤寒在下其燥结，温病在下其郁热；伤寒里证当下，必待表证全罢，温病不论表邪罢与不罢，但兼里证即下；伤寒上焦有邪不可下，必待结之中下焦方可下，温病上焦有邪亦可下，若必待结至中下焦始下，则下之不通而死者；伤寒一下即已，仲景承气诸方多不过三剂，温病用下药至少三剂，多则有一、二十剂者”。 戴氏从下法运用的时机、下法治疗的目的、下法运用的适应证、下法运用与邪结部位的关系及下法使用的剂量上等五方面比较了温病与伤寒在下法运用上的区别。为了说明“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”，其可谓要言不烦。 2.阐释 2.1“伤寒下之嫌迟”。寒为阴邪，易伤阳气，而伤津劫液在病程中出现较迟，故较之温病，伤寒是可以迟些下，早下往往会损耗阳气。《伤寒论》中，误下引起的变证是不胜枚举的。因此，强调“下不嫌迟”；“必等表证全罢”；“必等结至中下二焦方可下”。意在告诫伤寒用下务要慎重，切莫轻易早下，以致阳气耗伤。清代王孟英在《温热经纬》【1】中说到：“伤寒为阴邪，未尝传腑化热，最虑邪气下陷……而有早下之戒。” 2.2“温病下之不嫌早”。温病以温邪为患，伤阴最快，传变迅速，阳明热结较为常见，故不宜下之过晚，致邪热燎原，危害无穷。历代温病医家强调温病及早用下法多有阐述。吴又可在《温疫论》中倡导： “应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下而误投下药，殊不知承气本为逐邪，而非为结粪设也。252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”253条“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”254条“发汗不解，腹满痛者；急下之，宣大承气汤。”“目中不了了，睛不和”为邪热深伏，灼竭津液，真阴欲竭之证；“发热汗多”则为里热蒸腾，迫津外泄。阳热里亢极之势，阴津有枯竭之虞；“发汗不解，腹满痛”为津液已从外夺，病情传变迅速，急剧入里，化燥成实，腑气壅塞不通。故三者均用急下存阴之法，急用大承气汤泄热救阴。 少阴病的三急下证：320条“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”322条“少阴病，六七日，腹胀不大便者。急下之，宜大承气汤。”“得之二三日，口燥咽干者”，说明伏热在里，迅速灼烁肾阴；“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”，提示燥屎已成，热结旁流；“六七日，腹胀不大便者”，说明里实已备。肾本为藏精之所，少阴病阴精已伤，如不迅速除去热邪，则必然进一步导致阴竭而致不救，故虽处于全身衰竭的危重阶段，张仲景仍断然予三“急下”以救将亡之阴。可谓“存一分津液，便有一分生机”。 从以上条文可见仲景不仅重阳气，慎用下法，亦有“强调适时攻下而不应迟下”之意。若病情严重，有应下之证，此时还拘于“伤寒下不厌迟”之说，认为使用大承气汤时应痞满燥实坚等证候俱全才行，如果到此地步，已是土燥水干，阴液枯溷而不可救治。 此外，若表证未罢，中上焦里证急剧者，亦可表里同治，如少阳兼阳明里实的大柴胡汤证；甚则舍表攻下的太阳蓄血危重的抵当汤证。未必“等表证全罢，或结至中下二焦，才可用下法。”当下之时，万万不可因“不嫌迟”而耽误时宜，以致丧失可下之机，致病不可救治矣。 3.2在温病，并非所有病证均应“早下”。 清代温病大家叶天士对于下法应用指证认识颇深，起强调必参与舌诊，常以舌验证而视“下之”可否。其谓：“…亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断文，皆当下之…若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中湿聚太阴为满，或寒热错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。【3】 温病学家吴鞠通对下法认识更为全面。其在治疗湿热类温病慎用下法，认为湿温病初起，若早用下法则出现“下之则洞泄”的后果。即吴氏所谓“见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴而重抑脾阳之升。脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。【4】”可见，是热病用下法是有条件的。当湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机阻滞，致大便不通或溏诟不爽或湿已完全化热，燥结于阳明之时，方可下之。【5】可谓叶天士在《温热论》中所述：“再论三焦不