关于组织申报2011年科技型中小企业技术.DOC

附件6： 2012年引导基金投资保障项目（投资后）申请表 创业投资机构名称 属地 被投资企业名称 属地 已获投资保障项目资助金额（万元） 投资保障项目合同所承诺投资金额（万元） 投资保障项目合同所承诺投资时间 实际投资金额（万元） 其中：投入注册资本（万元） 转资本公积（万元） 占股份比例 实际投资到位时间 投资前实收资本（万元） 投资后实收资本（万元） 投资后股东名称 境外公司或外籍 投资金额（万元） 出资方式 所占股份 是□　否□ 是□　否□ 是□　否□ 是□　否□ 投资时员工总人数 投资时大专以上科技人员数 投资时直接从事研发科技人员数 投资时净资产（万元） 投资时年销售收入（万元） 投资时年利润总额（万元） 投资时年缴税总额（万元） 投资时年创汇额（万美元） 投资时年研发经费投入（万元） 未来三年预测 销售收入（万元） 利润总额（万元） 融资计划 股权融资（万元） 贷款（万元） 2010年 2011年 2012年 未来3年核心技术研发、改进、投入计划概述 未来3年经营发展计划概述 创业投资机构公章 被投资企业公章 附件6： 2012年引导基金阶段参股项目申请表 创业投资机构名称 创业投资企业 　□ 创业投资管理企业　□ 通信地址 邮编 联系人 职务 电话 实收资本（万元） 注册时间 拟募集资金规模（万元） 发起机构承诺出资（万元） 发起个人承诺出资（万元） 其它已承诺出资（万元） 申请引导基金金额（万元） 计划结束募集时间 未来管理团队成员和职务 未来管理团队以往投资业绩 以往投资科技型中小企业数 以往投资科技型中小企业金额（万元） 以往上市、转让退出和获再融资企业数 投资方向、阶段、地域、限制 投资项目案源及储备 投资增值服务 收益分配及管理费原则 创业投资机构公章 年 月 日 1