大连市沙河口区劳动保障监察举报投诉登记表.doc

大连市沙河口区劳动保障监察举报投诉登记表 大劳监投字[ ]第 号 举报投诉人基本情况 填表日期 登记人数 集体代表 □ 他人委托 □ 姓 名 性别 年龄 户籍 所在地 省 市 现 住 址 户籍类别 城镇 □ 农业 □ 联系电话 身份证号 被举报单位情况 单位名称 法人代表 注册地址 注册资金 现工作(经营)地址 行业分类 部门负责人姓名 职务 联系电话 单位性质 国有□ 集体□ 外商□ 民办非企业□ 股份□ 有限□ 私营□ 其它□ 请求事项及事实根据 举报、投诉人签字（或盖章）： 年 月 日 注：1、请在表中带有“□”号选项中打“√”； 2、“请求事项及事实根据”栏不足，请将详细资料附表后； 3、举报、投诉人请提供身份证以及与举报投诉事项相关的证明材料复印件。 劳动监察记录及意见 举报投诉人请求事项 1、补签劳动合同：自 年 月 日至 年 月 日 2、补发工资： 自 年 月 日至 年 月 日 人数 金额 元 3、返还抵押金： 自 年 月 日至 年 月 日 人数 金额 元 4、补缴社会保险：自 年 月 日至 年 月 日 人数 5、加班加点： 6、其它事项： 举报投诉人基本情况 1、曾采取何种方式： 举报 □ 仲裁 □ 诉讼 □ 其他 □ 2、是否签定劳动合同：是 □ 年 月 日至 年 月 日 否 □ 3、是否持有劳动合同：是 □ 年 月 日至 年 月 日 否 □ 4、是否存在劳动关系：是 □ 年 月 日至 年 月 日 否 □ 5、是否持有工资欠条：是 □ 否 □ 6、是否持有押金收据：是 □ 否 □ 7、违法行为是否在2年内：是 □ 年 月 日 否 □ 8、其它情况： 监察员意见 1、案件类型： 投诉 □ 举报 □ 咨询 □ 2、是否需要补正投诉材料： 是 □ 否 □ 3、是否告之劳动者到有管辖权部门投诉： 是 □ 否 □ 4、是否需要书面通知投诉人： 是 □ 否 □ 5、违法行为是否发生在2年内： 是 □ 否 □ 6、是否建议劳动者到法院起诉或诉讼： 是 □ 否 □ 7、是否建议受理： 是 □ 否 □ 监察员签名： 年 月 日 科长意见 签名： 年 月 日 备注