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大连市沙河口区劳动保障监察举报投诉登记表
大劳监投字[ ]第 号
举报投诉人基本情况 填表日期 登记人数 集体代表 □
他人委托 □ 姓 名 性别 年龄 户籍
所在地 省 市 现 住 址 户籍类别 城镇 □ 农业 □ 联系电话 身份证号 被举报单位情况 单位名称 法人代表 注册地址 注册资金 现工作(经营)地址 行业分类 部门负责人姓名 职务 联系电话 单位性质 国有□ 集体□ 外商□ 民办非企业□ 股份□ 有限□ 私营□ 其它□ 请求事项及事实根据
举报、投诉人签字(或盖章):
年 月 日 注:1、请在表中带有“□”号选项中打“√”;
2、“请求事项及事实根据”栏不足,请将详细资料附表后;
3、举报、投诉人请提供身份证以及与举报投诉事项相关的证明材料复印件。
劳动监察记录及意见 举报投诉人请求事项
1、补签劳动合同:自 年 月 日至 年 月 日
2、补发工资: 自 年 月 日至 年 月 日 人数 金额 元
3、返还抵押金: 自 年 月 日至 年 月 日 人数 金额 元
4、补缴社会保险:自 年 月 日至 年 月 日 人数
5、加班加点:
6、其它事项: 举报投诉人基本情况
1、曾采取何种方式: 举报 □ 仲裁 □ 诉讼 □ 其他 □
2、是否签定劳动合同:是 □ 年 月 日至 年 月 日 否 □
3、是否持有劳动合同:是 □ 年 月 日至 年 月 日 否 □
4、是否存在劳动关系:是 □ 年 月 日至 年 月 日 否 □
5、是否持有工资欠条:是 □ 否 □
6、是否持有押金收据:是 □ 否 □
7、违法行为是否在2年内:是 □ 年 月 日 否 □
8、其它情况: 监察员意见
1、案件类型: 投诉 □ 举报 □ 咨询 □
2、是否需要补正投诉材料: 是 □ 否 □
3、是否告之劳动者到有管辖权部门投诉: 是 □ 否 □
4、是否需要书面通知投诉人: 是 □ 否 □
5、违法行为是否发生在2年内: 是 □ 否 □
6、是否建议劳动者到法院起诉或诉讼: 是 □ 否 □
7、是否建议受理: 是 □ 否 □
监察员签名: 年 月 日 科长意见
签名: 年 月 日 备注
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