[医药卫生]高血压脑出血的外.ppt

高血压脑出血的外科治疗进展 摘要 高血压脑出血是一种常见而严重威胁着人类健康的疾病，病死率和致残率高。手术方式较多，严格掌握手术适应证、时机、术式的选择和术后并发症的防治，是救治高血压脑出血的成功关键。本文即高血压脑出血的外科治疗进展进行综述。 概述 高血压脑出血（HICH），是一种常见严重威胁着人类健康的疾病，又是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，约占43%~51%，我国从20世纪50年代到90年代其发病率逐渐呈年轻化趋势,以高血压动脉病变所引起的出血最为常见。 主要为动脉硬化性脑内微小动脉瘤破裂，造成出血，出血部位包括基底节区、丘脑、皮层下、小脑、脑干和脑室内;其中以基底节壳核出血较为常见,约占60%，其次是脑叶皮层下出血,占10%---26%,丘脑、小脑和脑干出血各占10%左右。 根据流行病学调查，我国城市HICH年发病率为78/10万，农村50.6/10万,明显高于西方国家,目前已居我国三大死因疾病之首,其高发年龄为50—60岁，男性多于女性.1997年世界卫生组织Monica监测方案列为脑卒中高发国家，严重地威胁着人们的健康，而且大部分幸存者遗留不同程度的神经功能缺损。因此，人们在不断地探讨更为有效的治疗方法。 一、外科治疗的理念 由于传统的治疗理念是采取内科治疗，疗效并不满意，二十世纪初始，神经外科医生即努力探索外科疗法。1903年Cushing首先完成2例脑出血外科手术，并指出脑出血后继发脑水肿较出血本身所致的损害还重。 1932年Bagley详细介绍了外科手术步骤，提出了手术治疗的指征及可行性。外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，而且可以预防血肿自身分解释放的各种毒性物质引起脑水肿造成的间接损害，挽救病人的生命和提高病人的生存质量，改善病人的预后。 二十世纪七十年代，CT问世后,不但准确解决了高血压脑出血的定位、定量诊断,结合出血后患者的临床表现,统一了对外科手术适应症的认识.随着现代神经外科技术的发展，特别是立体定向技术的应用.使传统的开颅手术技术受到了显微、微创开颅技术的挑战，出现了立体定向血肿排空的方法，由于损伤小、安全性高，易于病人接受，临床应用较为广泛。 1989年Ludwing和Auer开展了立体定向内镜下血肿排空术，使立体定向治疗脑出血的技术日趋完善。对高血压脑出血的外科治疗起到极为重要的推动作用。 二、手术适应证： 手术适应证、手术时机及手术术式的选择是决定高血压脑出血病人疗效及预后的关键。而无论采取何种术式，对外科手术适应证的选择都应从病人的意识状况、出血的部位、出血量的大小、病情进展和病人的全身情况以及年龄等多种因素综合考虑。由于病人的意识状况可以直接反应脑实质的受累或受损情况，与手术疗效直接相关。因此，作为决定是否手术的最重要因素. 目前大多数临床医生所接受的观点认为无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗方法，效果均好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科治疗；昏迷双瞳孔散大，生命体征趋于衰竭者，内外科治疗均不理想。 (1)GCS评分≥6分,皮层下、壳核出血大于30ML,丘脑出血大于20ML、小脑出血大于10ML,主张手术治疗.(2)GCS评分3~5分者,血肿大于100ML者;或全脑干血肿.即使手术成功也可能是严重残废或植物生存,这类患者不宜手术。 王家文报导了28例手术病人，其中GCS评分在3—5分的病人死亡率为78%，6—8分的病人死亡率为15%，9—15分的死亡率则为10%，证实患者临床表现越轻，死亡率越低[5]。张铁岩总结了104例手术病人，认为GCS评分在12分以上和５分以下者不适合手术，6—11分的病人如经内科治疗后意识障碍进行性加重或CT复查血肿有增大者，应积极手术。 而对小脑出血的病人，指证应适当放宽[6]。对于出血部位及血肿量的大小与手术适应证是相关联的。一般认为：皮层下、壳核及小脑等浅部出血应积极手术，急性脑干出血、丘脑出血者手术效果差。 对于大脑半球出血量大于30ml，CT指示中线结构移位≥1cm，小脑半球出血量大于10ml，应积极手术；而病情进展迅速，血肿量急骤增大，短期内即进入深昏迷，或合并有重要脏器功能损害者应暂缓手术[7]。对于病人的年龄不应作为考虑手术的主要因素，但如果血压过高≥200/120mmhg，眼底出血、病前有严重心、肺、肾等严重疾患者，不应行外科手术治疗。 三、手术时机 近年来，主张早期或超早期（6h）内手术者日益增多，从病理方面角度分析，脑出血发病20—30分钟颅内血肿形成，一般3h内血肿周围水肿尚未形成，6—7h后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h后坏死出血相互融合，达到中度水肿，24h达重度水肿，随着深入的研究，多数学者主张早期或超早期手术。 清除血肿