医疗、工伤、生育保险待遇支付管理教材幻灯片.pptVIP

第三部分 生育保险 一、支付项目及标准 1、支付项目 （一）产前检查费； （二）生育医疗费； （三）生育津贴； （四）计划生育手术费。 2、支付标准 （一）产前检查费（限额支付） 实际参保 孕周 参保缴费不满 3个月 参保缴费满3个月不满4个月 参保缴费满4个月不满7个月 参保缴费满7个月及以上 妊娠不满12周终止妊娠 400元 400元 400元 400元 满12周至不满16周终止妊娠 400元 600元 600元 600元 满16周至不满28周终止妊娠 400元 600元 800元 800元 满28周以上终止妊娠或分娩 400元 600元 800元 1100元 （二）生育医疗费 ★采取按定额支付方式付费 A、自然分娩3000元； B、人工干预分娩3100元； C、单纯剖腹产3600元； D、剖腹产伴子宫肌瘤切除术、剖腹产伴卵巢囊肿切除术、剖腹产伴子宫切除术、剖腹产伴阑尾切除术的3800元。 ★采取按项目支付方式付费 分娩期出现生育并发症者的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾病时，费用分别计算。 A、自婴儿出生前两天（含出生当天）至出院的生育医疗费，由生育保险基金按项目100%支付； B、此次住院发生的与治疗内科疾病有关的医疗费（如药品费、检查费、治疗费等）,由生育保险基金按本市基本医疗保险审核支付标准审核，按85%支付比例支付，对使用B类诊疗项目或乙类药品的按相应比例增负。 （三）生育津贴 生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合国家计划生育政策持有《生育服务证》的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。 计算方法： 生育津贴=生育津贴日标准乘以享受天数 生育津贴日标准=按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以30.4计算。 医疗、工伤、生育保险待遇支付管理 二OO九年六月 第一部分 医疗保险 一、支付项目 1、门（急）诊大额医疗费 2、门诊特殊病医疗费 3、住院医疗费 4、急诊留观转住院前7天内医疗费 5、家庭病床医疗费 二、支付标准 （一）门（急）诊大额 资格 参加本市基本医疗保险，按规定缴纳门（急）诊大额医疗保险费的用人单位的参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）。 补助 范围 参保人员本人在全市定点医疗机构门诊、急诊就医的药品费、检查费、治疗费等；定点零售药店购药费用。 支 付 标 准 类别 在职 （不满45岁） 在职 （年满45岁） 退休 （不满60岁） 退休 （不满70岁） 退休 （年满70岁） 建国前老工人 起付 800 800 700 650 600 限额 5000（审批金额） 10000 比例 50% 55% 60% 70% 95% 注：市级以上退休劳动模范报销比例为：95%。 （二）门诊特殊病 I类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。 II类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病 自2009年5月1日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜列入门特报销。 门特病种起付标准及补助标准 人员类别 起付标准 最高限额 补助标准 在职 1300 （同一年内门特与第一次住院合并最高门槛费） ? 55000 85% 退休 90% 老工人、劳模 95% （三）住院 起付标准 ：?? 一、二、三级医院设不同的起付标准；第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为：800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付标准分别为：270元、350元、500元。 最高支付限额：是指一个年度内所能支付的医疗费用最高限额，目前标准为5.5万元。 支付比例 ：不同的医院级别设置不同的支付比例。二、三级医院分别支付在职85%，退休90%，建国前老工人及市级以上退休劳模95%；一级医院分别支付在职90%，退休95%，建国前老工人97%。 我市现行的住院起付标准和统筹基金支付比例 医院类别 住院次数 人员类别 起付标准 最高限额 支付比例 ? ? 三级医院 ? 第一次 在职 ? 1700 ? 55000 ? ? 85% 退休 90% 老工人劳模 95% 第二次及以上 在职 ? 500 85% 退休 9