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2018-03-01 发布于河南
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浙江省药品集中采购中标品种新增配送商申请表投标人中标项目 2010浙江省药品集中采购通用名剂型规格单位包材转换比生产企业备注新增配送企业申请新增调整区域已选配送商配送能力情况说明（可附表）申请单位投标人盖章确认: 被授权人签字: 身份证号: 日期: 新增配送商企业盖章确认: 审批意见调整区域药品集中采购经办机构意见: 出具日期: 最终审核意见: 出具日期: 注::此表一式四份浙江省药品集中采购中标品种新增配送商申请表 (填写模版) 投标人填写厂家名称中标项目 2010年浙江省药品集中采购通用名剂型规格单位包材转换比生产企业备注由厂家填需新增配送商的品种新增配送企业浦江县医药药材有限公司申请新增调整区域金华已选配送商配送能力情况说明（可附表）填写已选的配送商清单申请单位投标人盖章确认: 盖厂家公章被授权人签字: 填写：厂家授权人姓名身份证号: 填写被授权人身份证号日期: 新增配送商企业盖章确认: （新增配送商盖章）审批意见调整区域药品集中采购经办机构意见: 金华招标办盖章（金华市政府大楼715室）出具日期: 最终审核意见: 省采购中心盖章出具日期: 说明；1、表格请参考填写模版填写。 2、如您新增我公司为配送商，可将填好表格盖上厂家公章后，邮寄至我公司，由我公司去当地招标办和省采购中心盖章和办理新增。 3、请附上您的联系电话，以便我们告知办理情况。 4、邮寄地址：浙江省浦江县人民东路98号 5、联系电话：057984114007