Doppler 超声的评估.pptVIP

Doppler超声在自体动静脉  内瘘制作中的应用 上海交通大学医学院附属仁济医院南院 血管外科 王 鹏 成熟度的标准 美国透析管理协会制定的AVF的成熟标准为术后四个月必须可以使用，必须满足每月八次，血流量在300 ml/h以上的血液透析 （Dixon BS. Kidney Int, 2006,70:1413-1422.） 美国国家肾脏基金会；K/DOQI:kidney disease outcome quality initiative)2006年修订版指南中AVF成熟的定义：①内瘘血流量600 ml/min；②皮下可见静脉血管直径6 mm；③血管位于皮下深度6 mm；④可供穿刺血管长度60 mm以上，血管边界清晰可见 （National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis, 2006, 48(Suppl 1): S176-322） 我国血管通路专家共识，建议其标准调整为内瘘血流量500 ml/min，内径≧5 mm，距皮深度6 mm；能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200 ml/min。 （中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组。中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）。中国血液净化，2014,13（8）：549-558.） 术前评估 ?物理检查 ?动脉系统： 双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、A1len试验。 静脉系统： 流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)。 术前评估 当遇到以下情况时： 1. 患者肥胖、脉搏触不到、反复手术 2. 可能存在动脉疾病（高龄、糖尿病、心血管疾 病、血管免疫性疾病） 3. 可能存在静脉疾病（以前曾反复行套管针置入 术或静脉穿刺补液） 大部分动静脉内瘘失败归因于患者的血管条件差 运用超声评价和选择合适的血管能减少动静脉内瘘失败的发生 术前评估 辅助检查： 彩色多普勒超声：动静脉直径、通畅性、静脉直径和可扩张性、静脉距皮肤距离 头静脉的可扩张性：在上臂近肘部扎止血带并嘱患者握拳以测量加压扩张后头静脉直径 Sonosite M-Turbo 便携式彩色Doppler 5-10MHz 高频探头 术前动脉探查 探头横切测量 探头纵切测量 动脉壁厚度和结构的形态学信息，血管内膜是否平滑、血管壁厚度以及有无钙化 术前动脉探查 血管 内径 最高流速（cm/s) 肱动脉 3.1± 0.7 75±23.3 尺动脉 2.1±0.3 44±10.2 桡动脉 2.3±0.4 44.6±12.6 文献报道： 桡动脉流速 20cm/s 和/或 桡动脉直径1.5mm 即时、早期内瘘失败率达：55和64% 建议：桡动脉流速 30cm/s、桡动脉直径 2.0mm （至少1.6mm,与术者有关) Pasquale Z. J Ultrasound 2014;17: 253-263 术前动脉探查 握拳时：缺血状态下最高流速 放松时：反应性充血时的流速。 阻力指数（RI）=（最高流速-最低流速）/ 最高流速 最低流速 最高流速 反应性充血： 反应性充血时流速升高，血流频谱变为单相、低阻力。 代表动脉功能状态 RI 0.7 预示AVF失败 术前静脉探查 正常静脉管壁薄、光滑，腔内为无回声，能够完全压瘪。 造瘘的静脉有足够的长度（8-10cm） 深度必须小于 6mm 术前静脉探查 静脉的内径和扩张性 头静脉的可扩张性：在上臂近肘部扎止血带并嘱患者握拳以测量加压扩张后头静脉直径 静脉直径和距皮肤深度 静脉的可扩张性 扩张后静脉直径由0.17cm --》0.25cm 术前静脉探查 造成瘘管失败的内径最小值：没有统一 Wong 发现静脉内径1.6mm，AVF均失败 Mendes 报道：静脉内径≤2mm，通畅率仅为16%； 静脉内径 2mm，通畅率为76% （Pasquale Z. J Ultrasound 2014;17: 253-263） Silva认为静脉直径大于2.