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pbl第二幕总结;7.体格检查应重点关注哪些部分？;入院查体：T 37.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，肢端冷，全身皮肤无黄染，无肝掌蜘蛛痣，结膜苍白。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率105次/分，心率齐。腹部无膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，上腹正中轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。Murphys sign （-）。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-），肝、肾区无叩痛，肠鸣音10次/分，未闻及血管杂音。双下肢不肿。;8.体检结果提示哪些情况？;患者入院后，再次呕暗红色血液约100ml，排柏油样便2次，共约400ml。查体：脉搏125次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，神志清楚，肢端冷。 9.目前应如何处理？ 开放静脉通道 补液 输血 卧床休息 检测生命体征 保持呼吸通畅 抑酸治疗：洛赛克80mg静脉滴注，后8mg/hr持续静点。（最多不超过72hr） 可不用善宁 查血常规、便常规+双法便隐血，血生化，凝血，瘤标。;即可给予静脉补液，并输全血600ml，及洛赛克40mg静脉滴注，后8mg/hr持续静点。患者未再呕血，间断排出柏油样便约200ml。查体：脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压100/60mmHg。急查血常规：HGB88g/L，WBC 9*109/L，PLT 247*109/L;K+ 3.4mmol/L，Na+ 140mmol/L，BUN 10.2mmol/L，Scr 68μmol/L。ALT 34IU/L,AST 39IU/L,ALB 35g/L,TP 74g/L；PT，APTT，FIB均正常；便OB：强（+）。 10.对检查结果如何解释？为明确诊断还应采取什么措施？ HGB可能偏高，在24-72h达到最低值。K+偏低可能为大量呕血导致。BUN偏高原因为肠源性氮质血症。 为明确诊断应行急诊胃镜，腹部B超。 胃镜禁忌症：心率120次/min，收缩压90mmHg或较基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。;急诊胃镜示胃角溃疡，直径约2cm，可见活动性出血。予局部喷洒正肾盐水后出血停止。 快速尿素酶试验阳性。 腹部B超：肝胆胰脾双肾未见异常。 10.说明诊断结果。 胃角溃疡 恶性溃疡不除外 Hp感染 上消化道出血;予患者休息、禁食???液，静脉滴注奥美拉唑治疗，并下胃管，灌注凝血酶。入院后第二天排黑便约200ml，未再呕血。第二天输液3000ml，其中生理盐水500ml，706代血浆500ml，10%葡萄糖1000ml+50%葡萄糖100ml，15%氯化钾30ml。当日尿量700ml。查体：T 37.4℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压100/85mmHg。神志清楚，心肺（-），上腹部仍轻压痛，肠鸣音6次/分。查血常规：HGB 70g/L，WBC 7.5*109/L。BUN 15.1mmol/L。尿常规：比重1.020，蛋白（-）。 如何评价患者出血是否停止？ ①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。（-） ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。（-） ③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高。（+）血红蛋白下降原因可能为补液的稀释作用。 ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。（+） ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。;13.应采取的进一步处理方案 根除Hp：PPI（Bid）+铋剂+阿莫西林+克拉霉素 1周 继续服用PPI（Qd） 7周 复查胃镜，检查溃疡是否愈合 若溃疡愈合，停PPI，4周后行13C呼气试验检查Hp是否根除。;作业：;;2.检测Hp的方法，优缺点。;;3.Hp感染的诊断标准 符合下述三项之一者可判断为现症感染 (1).胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项之一阳性 (2).13C或14C UBT阳性 (3).HpSA检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。 4.Hp根除的指证 2012-10-第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告：;5.Hp根除方案 四联：PPI+铋剂+两种抗生素 抗生素组成方案有四种：(1)阿莫西林+克拉霉素(2)阿莫西林+左氧氟沙星(3)阿莫西林+呋喃唑酮(4)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮 青霉素过敏者推荐的抗菌药物：(1)克拉霉素+左氧氟沙星(2)克拉霉素+呋喃唑酮(3)克拉霉素