卫生表格.doc

编号：2011（19） 建设项目环境影响登记表 项 目 名 称：来凤县革勒车乡卫生院住院楼 建设单位（盖章）：来凤县革勒车乡卫生院 编制日期：二00 一 年 六 月 20 日 国家环境保护总局制 填 表 说 明 一、本表一式四份，省环境保护主管部门批准后，由项目审批单位、省、县（市、区）环保部门、项目建设单位各备存一份。 二、项目名称指项目立项批复时的名称、项目内容及规模按项目立项批复为准。 三、行业类别按化工石化、水电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类行业分类填写。 四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。 五、填表时应标明必要的计量单位（如：原辅材料用量：吨/年，废水排放量：吨/年或吨/天等等）。 六、废水排放去向应标明具体的受纳水体（如：具体的河流水系、湖泊、水库等的名称）。 七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状（大气、噪声环境）达到的功能规划区类别、周围如有敏感区或需特殊保护地区（如：水源保护区、风景名胜、学校、医院等等）要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。 八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方、污染物的进出口浓度、年排放总量进行简述并分析其效率性、可靠性、先法、工艺流程、投资进性。 九、如本表某些部门篇幅不够，可根据需要适当增加。 项目名称 来凤县革革勒车乡卫生院住院楼 建设单位 来凤县革勒车乡卫生院 法人代表 彭才勇 联系人 彭才勇 通讯地址 来凤县革勒车乡卫生院 联系电话传 真 邮政编码 445708 建设地点 来凤县革勒车乡集镇 建设性质 新建□ 改扩建□ 技改□ 行业类别及代码 综合医院 8515 占地面积㎡ 400 使用面积㎡ 800 总投资（万元） 70 环保投资（万元） 投资比例 预期投产日 2011年12月 预计年工作日 365天 一、项目内容及规模 修建住院楼一幢，占地面积400平方米，总投资70万元。 二、原辅材料（包括名称、用量及主要设施规格、数量[包括锅炉、发电机等） 砖、水泥、钢筋及各种建材 三、水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水（吨/年） 1250 燃油（吨/年） 电（千瓦/年） 2000 燃气（标立方米/年） 重油 轻油 燃煤（吨/年） 其它 四、废水（工业废水□、生活废水□）排水量及排放去向 年排水量900吨，经埋地式无动力污水处理装置后，排入革勒车河 五、周围环境简况（可附图说明） 六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确产生环节，并用文字说明污染物产生的种类、数量、排放方式、排放去向） 七、与项目相关的老污染源情况（包括各污染源排放情况，治理措施，排放达标情况） 八、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期及原有污染治理） 九、当地环保部门审查意见（包括项目执行的环保标准）： 经办人（签字） （公 章） 年 月 日 十、审批意见： 经办人（签字） （公 章） 年 月 日 备注：除审查和审批意见，此表由建设单位填写。 6