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第二十九节　产科病历 　　一、产科病历书写要求 　　产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： 　　（一）病史 　　1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 　　2.临产症状、开始时间及性状。 　　3.早孕反应与胎动开始日期。 　　4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 　　5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 　　6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 　　7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 　　8.妊娠及分娩史?逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 　　（二）体格检查?注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 　　1.腹部检查?腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 　　2.骨盆测量　髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 　　3.直肠指诊?估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 　　（三）检验?转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 　　（四）入院诊断　按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；产科异常情况；其他科共存病。 　　（五）记录填写?按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。 　　二、产科病历示范 　　有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。 　　产　科　入　院　记　录 　　姓名　王玉花　年龄?28岁 床号 21　 孕41+5周 一胎0产 　　入院日期　1991年5月1日　?入急诊室时间　1991年5月1日6：00时 　　入休养室时间　1991年5月1日6：30时 　　入院方式　急诊　　?末次月经　1991年7月12日　预产期　1991年4月19日 　　胎膜?未破（破膜日期、时间　?羊水量　　ml　　　　颜色） 　　一周内腹泻史　无　　　　?肝炎史　无　　 盆浴史　无　　性交史　无 　　主诉　停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时 　　现病史　患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。 　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。 　　生育史　0-0-0-0　?计划生育　无 　　体格检查 　　一般状况　营养中等　?贫血　中度　　浮肿　+　　其他?无特殊 　　体温　36.7　脉搏90/min?呼吸　18/min　血压　22.6/14.6kPa 　　基础血压　16/9.3kPa(120/70)　?五官　无异常 　　胸部　心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺?双侧肺呼吸音清晰，未　　　　　闻及干、湿罗音。 　　腹部　肝?肋下未触及，无叩击痛脾　肋下未触及，无叩压痛 　　形状　膨隆　?宫缩间隔　 持续　　性质 　　胎位　LOA　胎心位置　　胎心次数　140/min　胎动　6/h　腹围　101cm 　　子宫底　32cm　胎重估计　3500±g 　　骨盆测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm 　　直肠指诊　先露头　位置-2?胎膜情况　未破　羊水情况　子宫口扩张情况?未开 　　子宫颈容受情况　部分消失（30%）　?膝反射　存在 　　诊断　1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产 　　2.妊娠高血压综合征，重度 　　处理意见、家属谈话　1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科