第六节　护理病历（护理计划单）.docVIP

护　理 计　划　单 　　姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号205458 开始日期 护理问题 护理措施 效果评价 停止日期签名 1991-4-12 1.生命体征有改变的问题 1.连续心电监护 2.密切观察病情变化，有以下情况及时与医师联系： 任何心律失常 脉率110/min或60/min 收缩压≥22.7或10.7kPa 尿量500ml/24h 体温≥39 连续心电监护6天，无并发症，病情稳定 1991-4-18?孙　琴 1991-4-12 2.心前区闷痛 严格卧床休息，严格制动 保持情绪稳定，避免激动紧张 鼻导管给氧4～5L/min 使用硝酸甘油片时更加严密监视血压变化 胸闷、胸痛减轻 1991-4-19孙　琴 1991-4-12 3.心衰的可能 输淮速度控制在30gtt/min 听诊呼吸音4/d 饮食管理a.供应少油易消化食物，热量控制≤1000-1500kcal（4184-6276J）b.少量多餐5～6次/dc.限钠盐5g/d 输液速度控制良好，肺部呼吸音清，能按要求进食，住院期间体重未增加 饭后无不适 1991-4-30?孙　琴 1991-5-5?孙　琴 1991-4-13 1.活动方式的改变（严格卧床） 2.自我照顾能力发生变化（心梗引起） 用双摇床和枕头保持卧位舒适 1.协助翻身1/2h 2.按时进行晨、晚间护理 3.协助日常生活所需 4.每晨通风换气1/2h 病人感舒适，不疲劳 病室空气新鲜 患者对基本生活需要的护理满意 1991-4-19 孙琴 1.恐惧多疑：对监护环境 1.介绍监护室的作用 2.多与病人交谈消除猜疑心理，使简单了解心电监护的内容 病人消除思想顾虑，能积极配合治疗 1991-4-19孙琴 2.缺乏对疾病的认识 1.进行科普教育，强调一周内特别是头3天内制动的重要性 2.帮助病人戒烟 病人了解吸烟害处已戒烟 1991-4-19孙琴 1991-4-16 1.入睡困难，多梦 1.各种护理操作尽量在睡前或夜间病人觉醒时进行 2.睡前给热水泡脚，洗脸，枕头柔软 3.必要时给予安定 病人经自我调节能渐入睡但仍醒得较早 　 1991-4-16 2.排便不畅，便秘 1.宣传早期床上排便，减少活动的重要性，解除不习惯的思想顾虑 2.腹部按摩 3.床上坐便盆以屏风遮挡 4.排便时专人守护，嘱病人不可用力屏气 5.口服缓写剂1/晚 6.每晨督促病人排便，以养成排便习惯 7.酌加新鲜水果及蔬菜的摄入 至今已养成每晨排便一次的习惯 大便干结情况好转，呈软而成形便 1991-4-20孙琴 1991-5-5 孙琴 1991-4-19 有肌肉萎缩血栓形成的可能 1.肢体被动运动，肌肉按摩2次/日 2.嘱病人在床上轻微活动肢体 病人能自觉进行肢体活动 1991-5-5 孙琴 1991-4-20 机体活动耐受力减低 1.逐渐增加活动量，以不超过心脏负荷为准，指导病人按以下顺序进行： 半卧位（斜坡卧位） 坐位 室内散步每日1～2次，每次由5min渐增加至10、15、20min 2.活动时间定于饭后2h进行 病人主动配合按计划逐渐增加活动量，无并发症发生 活动耐力逐渐增加，最后能在走廊散步20min 1991-5-5 孙琴 1991-4-25 上感先兆（轻度头痛、发热、咳嗽） 1.嘱病人散步时勿脱衣，注意劳逸结合 2.勿任意开窗，睡觉时巡视病房，帮助盖好被子 3天后病人症状消失，未发展成典型上感 1991-4-28 孙琴 1991-4-30 家庭配合不佳 1.针对家属探视时间过长，高声谈笑的情况，说明过多打扰病人，引致病人情绪波动，将不利病人休息及身体恢复 2.劝其勿携带油腻食品给病人而应改用清淡易消化纤维素丰富的食物 经教育，家属表示将积极配合工作 1991-5-2 孙琴 1991-5-5 病情稳定，症状全部消失，明日出院 出院指导（详见后文） 　 孙琴 护理病程记录单 姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485 患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。 1991-4-13 16:00 患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，、、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。 1991-4-14 16:0