Off-Pump血流动力学监测070309.ppt

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测 首都医科大学附属北京朝阳医院 岳 云 不停跳冠脉搭桥手术 Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB) 避免CPB引起全身炎症反应、凝血功能异常可能发生的多器官功能不全 降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放 缩短术后呼吸机、ICU及住院时间 高危患者更有优越性，越来越普遍 OPCABG 在搏动的心脏上进行手术 麻醉处理特点、 困难和挑战 熟知OPCABG术中 心脏的病生理改变 恰当监测并对信息 进行正确分析 OPCAB 25-50% 个别医生 90% 术前评估－高危 心脏病史和现有症状 急性不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 心源性休克（可能需主动脉内球囊反搏或左室辅助装置） 冠状动脉解剖 左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤 侧支循环和微循环状态，弥漫远端病变 左室功能 射血分数：＜50％ 中危；＜25％ 高危 术前评估－高危 瓣膜和结构解剖和功能 主动脉狭窄（心内膜缺血潜在危险） 二尖瓣返流（急、慢性缺血，乳头肌断裂） 主动脉瓣关闭不全（心室扩大，室壁张力增加） 室间隔缺损（急性），室壁瘤 ECG Q 波（潜在缺血，功能下降） ST-T下降或升高（潜在缺血） 左束支传导阻滞（潜在的完全心脏阻滞） 节律：房颤、房扑、室上速、室颤 （围术期脑血管意外危险性） 术前评估－高危 胸片 心脏扩大（功能下降，心包积液或填塞） 主动脉钙化（主动脉夹闭不能，主动脉瓷化） 肺野（急性或慢性心力衰竭，胸腔积液） 合并疾病的评估 OPCAB麻醉原则 在保障手术操作的前提下 维持血流动力学平稳 满意的全身和心肌灌注压 最佳的心肌氧供需平衡 OPCAB麻醉监测 动脉压 ECG 漂浮导管 CVP PAP PCWP CCO SvO2 EDV EF TEE 体温 risk / benefitcost / benefit 手术和麻醉需要了解哪些参数 对病人有多大帮助 病人可能承担的风险 使用者对监测技术的了解、掌握和综合分析能力 监测面临的挑战 缺乏sensitive end-point 能否改善 outcome 缺乏大样本调查 OPCAB心肌缺血监测 OPCAB心肌缺血监测 术中心肌缺血监测缺乏end-point 心功能恢复 ≠ 无缺血损伤 MARK： cTnT cTnI 基于目前文献还未对CABG使用PAC做出指南患者风险越高，其风险受益率越好 1、明显心室功能损伤 （EF＜40％，急、慢性充血性心衰，术前左室舒张 末期压力升高，需要术前IABP，缺血所致二尖瓣 返流，心梗后室缺或其它运动异常） 2、术中缺血高风险或血管重建困难 （近期，大面积心梗或严重不规则心绞痛，已知血管 重建目标不佳或严重微循环疾病，再次手术） 3、严重的升高死亡率的合并症 （肾衰，严重COPD） 4、有明显延长手术时间的操作或大量失血 （颈动脉，其它血管） 5、OPCAB PAC 功能应用 连续 — 心泵功能 — 测定 CCO/EF 连续 — 血管阻力 — 计算 SVR 连续 — 血管内容量 – 测定 CVP / PAWP / EDV 连续 — 氧供需平衡－监测 SvO2 血流动力学监测 OPCAB术中血流动力学变化取决于吻合位置和固定装置所致心脏的体位 现在的相关数据都是取自于低风险患者 目前尚无OPCAB的监测指南 大多数研究中心相当广泛的使用PAC导管 TEE使用较广（存在吻合时成像不佳的问题，特别是心脏垂直位时） 开心包时心腔的形状（基础值） 搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压 搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄左室肌肉较厚,圆形?椭圆形二尖瓣环形态基本正常 后降支血流动力学改变 Octopus固定心脏后壁向前90°至垂直位 SV 减少44％ CO 减少32％ MAP 减少26％ HR 减少26％ CO下降42％时 三支血流都下降 回旋支下降最明显（50％） 头低位有所纠正 30o头低位3min后 回旋支：旋转心脏 搭回旋支时左右心室同