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“OSCE”毕业考试考前培训儿科部分 儿科病史的问诊与书写 1 1. 主诉：主要症状（部位）及时间。简明扼要，与诊断相呼应。不超过15-20个字。 2. 现病史：病史的主体部分。围绕主诉详细确切描述发病全过程。 儿科病史的问诊与书写 2 第一节：围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程（起病时间、特点、性质、程度，伴随症状）。 第二节：对疾病的并发症有无进行描述；有关鉴别诊断进行描述。 第三节：对疾病过程中饮食和二便情况描述；可能的病因和诱因；对发病后的治疗简单介绍。 儿科病史的问诊与书写 3 3.个人史：包括出生、喂养、生长发育（体格及智能）、预防接种和传染病接触史（疫水接触史）。 儿科病史的问诊与书写 4 4.即往史：5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果。 系统有：呼吸、消化、神经、心血管、泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌 应包括：传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、过敏史。 儿科病史的问诊与书写 5 5.家族史：父母年龄、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病。 儿科病史的问诊与书写 6 6. 全身体格检查（以入院录格式书写） 一般情况： 皮肤： 淋巴结： 头部： 颈部： 胸部： 腹部： 外生殖器，直肠： 脊椎及四肢： 神经系统： 特殊检查： 专科检查： 儿科病史的问诊与书写 7 7. 病史小结 8. 讨论 9. 诊断：主要诊断 次要诊断 10.治疗计划：进一步检查 治疗方案 需要观察点 儿科病史的问诊与书写 8 新生儿病史 内容主要为：主诉、现病史（包括出生史，和疾病有关的先写，无关的后写）、母孕史、家属史、以后一样。 腹泻病问诊要点 起病时间（急性、亚急性、慢性）、演变 大便次数及量（程度、有无脱水相关） 大便性质：水样、稀水样、蛋花汤样、糊状、黏胨脓血便等（病因相关） 伴随症状：发热、呕吐、其他感染症状 并发症：脱水（尿量、泪、精神） 喂养、饮食关系 腹痛的问诊要点 腹痛的发病时间（急、慢性）、演变过程 腹痛的部位：中上腹、脐周、右上腹、左下腹、右下腹等（和腹痛的定位相关） 腹痛的性质：隐痛、绞痛、剧痛、钝痛、阵发性、持续性（引起腹痛的疾病相关） 腹痛伴随症状：发热、呕吐、腹泻、小便、皮疹、哭吵、其他系统感染的情况 肺炎的问诊要点 1 主要症状的起病时间、演变过程 咳嗽：频率（阵发性、持续性） 性质：（干咳、痉挛性咳、呛咳、短咳） 声音：（破竹声、痰鸣音、哮鸣音） 时间：日间、夜间、清晨、进食时 咳痰：痰液的性质（脓痰、白痰液、泡沫痰液、痰中带血） 肺炎的问诊要点 2 胸痛（注意有时为腹痛表现） 气急（呼吸困难） 伴随症状：发热、流涕、气喘、有无心衰表现 其他一些情况：病因、诱因等 中枢感染（脑炎）的问诊要点 1 主要症状的起病时间（急、慢性） 发热：热型、热程 头痛：部位、性质、持续时间 呕吐：中枢性呕吐（注意和胃肠道疾病鉴别） 脑症状：兴奋性：烦躁不安、惊觉 抑制性：思睡、嗜睡、昏迷 中枢感染（脑炎）的问诊要点 2 精神异常 伴随症状：感觉、运动、认知功能、颅神经等症状 前驱感染史，或其他诱因 疾病的演变过程 急性肾炎的问诊要点 起病时间和演变过程 血尿：注意尿色的改变（洗肉水样改变、茶色尿、镜下血尿等） 少尿：尿量的变化 浮肿：时间、部位、程度 高血压：头痛、呕吐、有时无症状 相关的鉴别症状：尿频、尿痛、尿急、腹痛 前驱感染史：咽痛、疖肿、猩红热样皮疹 贫血的问诊要点 1 症状出现时间及演变过程（急、慢性） 贫血貌：面色苍白（苍黄）、口唇苍白、甲床苍白 伴随症状：乏力、气急、心悸、记忆力差 和鉴别相关的症状： 发热、骨关节痛、皮疹：感染、白血病 出血：再障、白血病 贫血的问诊要点 2 尿色加深、黄疸：急性溶血 腹痛：消化性溃疡、寄生虫 反复咳嗽、咯血：肺含铁血黄素沉着症 长期慢性低热：TB感染及全身性疾病引起 特殊食物：蚕豆病 特殊药物：氯霉素、安乃近（再障） 新生儿黄疸的问诊要点 黄疸出现的时间及顺序 黄疸的演变过程（有无消退、加深） 黄疸持续时间 新生儿出生史、母孕史及喂养史 新生儿的相关症状：发热、贫血、六不等 其他相关病史：大便颜色、尿色、血型、饮食情况 小儿惊厥的问诊要点 1 惊厥发生的时间 惊厥发生的年龄 惊厥发生的频率 惊厥的性质：应完整描述一次惊厥的过程：意识改变、双眼凝视或上翻、面色改变、四肢抽搐、大小便失禁、持续时间、惊