腰及下肢痛.doc

腰及下肢痛 徐惠芳 娄强 　　一、概述　　腰腿痛指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称，俗称腰腿痛。据统计70～80%的人在其一生中经历着一次以上的腰腿痛，直接影响工作和生活，而腰腿痛往往不是独立的疾病，是多种疾病的共有症状，临床表现多样化，病因也十分复杂，目前尚无统一分类，从病因学分类大致有以下几种：　　（一）肌肉、骨骼、关节疾病引起的疼痛　　1 肌肉、骨骼的变性改变；　　2 外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂；　　3 炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风等；　　4 肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤　　（二）神经性疼痛　　因脊髓神经受侵犯而引起的有：　　1、因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫；　　2、神经的外伤：神经的牵拉、切断、撕脱等；　　3、神经炎：外伤后神经炎；　　4、肿瘤　　（三）血管性疼痛：　　1、动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化（雷诺氏症，动脉栓塞）；　　2、静脉性：静脉炎。　　（四）其他脏器引起的痛：骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。　　二、神经解剖　　（一）腰、骶神经的感觉支配：来自L1-5、S1-5（图1）；　　（二）腰、骶神经的运动支配（图2）；  　　三、体格检查　　（一）试验　　1、直腿抬高试验：小于30度为阳性，提示坐骨神经痛；　　2、4字试验：阳性提示有髋关节疾病，髂腰肌痉挛，骶髂关节疾患时，产生剧烈疼痛。　　（二）反射（左右侧应对照试验）　　1、膝腱反射：反射中枢在L2～L4，反射减弱或消失提示L2～4神经受侵犯，如椎间盘突出压迫神经根；反射亢进提示在比脊髓更高位中枢侧有病变（锥体路障碍），如脑脊髓肿瘤，出血时；　　2、跟腱反射：反射中枢在S1～S2；减弱或消失常因S1～S2神经发生病变或受侵犯；亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变；　　3、足跖反射：反射中枢在L1～L2，属于表层神经反射，因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱；　　4、提睾肌反射：中枢在L1～L2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失；　　5、肛门反射：中枢在S2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失；　　6、巴彬斯基反射：中枢L5～S1，阳性可能由于锥体路障碍（1～4岁小孩可为生理性阳性）。　　四、治疗原则　　1、药物　　（1）解热性镇痛药：如阿斯匹林、芬必得、英太青、莫比可、戴芬等；　　（2）非麻醉性镇痛药：如曲马多，该药为人工合成的中枢性镇痛药，主要通过抑制脑突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取达到止痛作用；适用于中重度疼痛，给药途径不管是静注、肌注、还是口服或硬膜外腔注入，均能发挥相同的止痛效果，该药不抑制呼吸，对循环心脏的影响轻微，无依赖性和耐受性，也无欣快感、便秘等副作用。成人用量每次50～100mg，每日2～3次，每日总量不宜超过400mg；治疗剂量很少发生副作用，有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。商品名有奇曼丁及曲马多缓释胶囊等。　　（3）麻醉性镇痛药：如吗啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。　　2、理疗：温热、按摩、运动、电针；　　3、神经阻滞：有椎旁、骶管、硬膜外、关节腔及痛点神经阻滞等；　　4、手术治疗：病情严重且上述保守治疗无效时，需考虑手术治疗。 　　五、临床常见的腰及下肢痛　　● 急性腰扭伤　　抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，俗称闪腰，青壮年多见。　　（一）病因　由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻　　度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。　　（二）临床表现　　1、症状：　　①腰部扭伤史；　　②疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股沟放散。　　2、体征：　　①体位：避免活动的强迫体位；　　②压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀和淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿；　　③肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。　　3、诊断：根据病史，症状体征可初步诊断，但需与骨折、椎间盘突出，脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。　　4、治疗　　（1）休息：2周左右，使组织恢复；　　（2）药物：芬必得，澳湿克，曲马多等；　　（3）神经阻滞疗法：严相默十字阻滞法、痛点注射；　　（4）针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。　　● 腰椎椎管狭窄症　　因腰椎间盘退行性变，髓核向右突出，刺激和压迫脊神经和脊髓，产生以根性坐骨神经痛主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。发病阶段以L4