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杂音的临床意义－收缩期杂音 三尖瓣区： 相对性：右心室扩大 器质性：极少见，不向腋下传导 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损 肥厚梗阻性心脏病 杂音的临床意义－舒张期杂音 二尖瓣区 器质性：二尖瓣狭窄 功能性：Austin Flint杂音 主动脉瓣区：多为器质性 肺动脉瓣区：多见于肺动脉扩张导致的相对性关闭不全，如 Graham Steell杂音 三尖瓣区：少见，三尖瓣狭窄 杂音的临床意义－连续性杂音 动脉导管未闭 主肺动脉隔缺损 冠状动静脉瘘 冠状动脉瘤破裂 二尖瓣狭窄 二尖瓣窄杂音短，舒张隆隆低局限。 一音亢进P2强，开瓣音响伴震颤 二尖瓣关闭不全 二尖瓣漏有特点，粗糙吹风呈递减，三级以上缩期占，左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。 主动脉狭窄 主动脉窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般。递增递减颈部传，A2减弱伴震颤。 主动脉瓣关闭不全 主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减。胸骨下左心尖传，二区较清前倾声，呼末屏气易听见 血管检查 脉搏 脉律 紧张度与动脉壁状态 强弱 脉波 脉波改变 水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起骤落。脉压差增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先心动脉导管未闭、严重贫血。 交替脉(pulse alternans)：节律规则而强弱交替。左室收缩力强弱交替所致，为左室衰竭的重要体征。 奇脉(paradoxical pulae)：吸气时脉搏减弱或不能扪及。见于心脏压塞、心包缩窄。 无脉（pulseless）：脉搏消失，见于严重休克、多发性大动脉炎。 迟脉、重搏脉 血压(blood pressure) 测量方法； 直接测量法： 间接测量法：袖带加压法，以血压计测量。 四肢测量 操作规程 被检者半小时禁烟、安静休息5-10分钟 坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平 气袖松紧适宜 听诊器胸件置于肱动脉搏动处 充气后缓慢放气 柯氏第一相音为收缩压，第五相音为舒张压 3次非同日血压 血压标准 高血压水平和分类 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120????????? 80 正常血压 130??? 85 正常高值? 130-139???????? 85-89? 1级高血压 140-159? 90-99 2级高血压 160-179????? 100-109 3级高血压 =180????? =110 血压变动临床意义 高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达到或超过1 40/90mmHg。 低血压：血压低于90/60-50 mmHg。见于休克、心肌梗死等 双侧上肢血压差别：大于10 mmHg考虑多发大动脉炎、先天动脉畸形 上下肢血压差别： 超过20-40 mmHg考虑主动脉缩窄、胸腹主动脉炎 脉压：大于40mmHg，考虑甲亢、主动脉瓣关闭不全等；小于30mmHg，考虑主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰。 血管杂音及周围血管征 静脉杂音：右侧颈静脉、肝硬化腹壁静脉曲张 动脉杂音：甲亢、多发性大动脉炎狭窄部、肾动脉狭窄、动静脉瘘 周围血管征：脉压增大 枪击音(pistol shot)：股动脉 Duroziez杂音：股动脉 毛细血管搏动征(capillary pulsation)：指甲末端、口唇 * 脉波改变 水冲脉：脉搏骤起骤落。脉压差增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先心动脉导管未闭、严重贫血。 交替脉：节律规则而强弱交替。左室收缩力强弱交替所致，为左室衰竭的重要体征。 奇脉：吸气时脉搏减弱或不能扪及。见于心脏压塞、心包缩窄。 脉搏消失，见于严重休克、多发性大动脉炎。 * 血压测量方法：直接测量法；间接测量法（袖带加压法，以血压计测量）。 操作规程 被检者半小时禁烟、安静休息5-10分钟 坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平 气袖松紧适宜 听诊器胸件置于肱动脉搏动处 充气后缓慢放气 柯氏第一相音为收缩压，第五相音为舒张压 测量2次 * 血压标准的制定经历了多次改变，目前我国执行的标准与1999年WHO指南一致。2003年JNC7(美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）又公布了新指南。请看上表。 * 血压变动临床意义 高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达到或超过1 40/90mmHg。 低血压：血压低于90/60-50 mmHg。见于休克、心肌梗死等 多发大动脉炎、先天动脉畸形双侧上肢血压差别大于10 mmHg。 主动脉缩窄、胸腹主动脉炎下肢血压低于上肢血压达40-20 mmHg。 脉压增大40mmHg，甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压缩小40mmHg，主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰。 * 心音 标志 机制：瓣膜起源学说 特 点 音调 强度 性质 历时 心尖搏动 最响部位 S1 心室收缩开始 二、三尖瓣关闭 较低 较响 较钝 较长 0