脑干损伤的影象学诊断与功能评价-于明琨20100508北京.ppt

脑干损伤的影像学诊断与功能评价 第二军医大学长征医院神经外科 上海市神经外科研究所 于明琨 (e-mail:yumingkun01@163.com) 研 究 现 状 创伤性脑干损伤（Brianstem injury BSI）病情重，死亡率高 急性期诊断：主要靠神经体格检查 缺乏客观诊断依据 对患者的伤情及预后无法做出客观的评价 影象诊断：磁共振（magnetic resonance imaging MR）具特征性 神经电生理学诊断与功能评价：神经诱发电位（evoked potentials EP） 脑干损伤的诊断要点 临床表现 意识障碍。 去皮层或去大脑强直状态。 眼征（瞳孔和眼球变化）：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离。 病理反射阳性：肌张力高，交叉瘫或四肢瘫。 生命体征改变：呼吸循环紊乱或衰竭，中枢性高热或体温不升。 内脏症状：消化道出血，顽固性呃逆。 辅助检查 腰椎穿刺：血性脑脊液，压力正常或升高。 头颅CT扫描：脑干点片状高密度区，脑干肿大。脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。 头颅及上颈段MRI扫描：确诊。明确伤灶部位与范围。 脑干诱发电位：波峰潜伏期延长或分化不良。 各部位脑干损伤的特殊表现 中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。损伤在红核以上呈去皮层强直。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。损伤累及红核和前庭核间，呈去大脑强直痉挛。 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等。 严重脑干损伤预后预测指标探讨 脑干损伤机制 -弥漫性轴索损伤？ 脑干损伤的影像学研究 颅骨X线片 头颅CT 头颅MRI 脑MRS DTI MR SPECT PET 脑干损伤的CT研究 创伤后首选检查：后颅窝CT摄片伪影干扰较大，分辨率较差，对脑干损伤诊断较困难。但有时CT也可能是BSI可选择的唯一影像学检查。 主要对合并损伤作出判断：幕上、下脑挫裂伤或血肿，脑中线部位的白质是否有挫裂伤灶。 CT检查虽然不能显示细微的脑干挫裂伤改变，但有时也能看到脑干损伤区的点片状高密度影像，提示脑干部是否有挫裂伤、出血灶。 利用头颅CT观察脑干周围脑室、脑池的变化，如环池和四叠体池变化、第四脑室受压变形等异常形态，推测脑干损伤的情况。 CT扫描必须与脑干的轴相垂直才能充分显示病变的全貌。由于脑干损伤出血总是沿神经纤维的走向延伸，并非朝向脑干的侧方横向扩散。 头颅CT发现明显的脑干损伤，预后绝大多数为死亡或者植物生存 脑干损伤的CT诊断分类 弥漫损伤Ⅰ型 –CT上未见颅内灶 弥漫损伤 Ⅱ型–环池存在，中线移位0-5毫米，和/或高或混杂密度病灶≤25毫升 弥漫损伤 Ⅲ型 –环池受压或消失，中线移位0-5毫米，高或混杂密度病灶≤25毫升 弥漫损伤 Ⅳ型–中线移位＞5毫米，高或混杂密度病灶＞25毫升 清除占位病灶–任何经手术清除的病灶 未清除占位病灶–高或混杂密度病灶＞25毫升，未手术清除 脑干损伤的CT诊断分类 弥漫损伤Ⅰ型 –CT上未见颅内灶 脑干损伤的CT诊断分类 弥漫损伤 Ⅱ型–环池存在，中线移位0-5毫米，和/或高或混杂密度病灶≤25毫升 脑干损伤的CT诊断分类 弥漫损伤 Ⅲ型 –环池受压或消失，中线移位0-5毫米，高或混杂密度病灶≤25毫升 脑干损伤的CT诊断分类 弥漫损伤 Ⅳ型–中线移位＞5毫米，高或混杂密度病灶＜25毫升 脑干损伤的MRI研究 MRI可显示有无脑干损伤及判断损伤的部位与程度，为目前首选影像学检查方法 MRI检查时机-能否在创伤早期进行？ 首次MR从3天内到数周都有，病情允许即可行MR检查 2001年Firsching R等（Acta Neurochir（Wien） 2001；143：263-271）研究了102例持续昏迷超过24小时的患者，伤后8天内行MRI检查。随访3个月-3年，平均22月。根据MRI脑干损伤情况将重型脑外伤分为Ⅰ－Ⅳ级 分级 MRI所见 良好/中残率% 死亡率% Ⅰ 脑干未见损伤 仅大脑半球损伤 80％ 14% Ⅱ 脑干任一平面单侧损伤（伴或不伴幕上损伤灶） 63％ 23% Ⅲ 中脑双侧损伤灶（伴或不伴幕上损伤灶） 17％ 24% Ⅳ 桥脑双侧损伤灶（伴或不伴幕上损伤灶） 0 100% 2007 年Mannio