急性胰腺炎临床指南.ppt

重症胰腺炎定义亚特兰大会议共识 早期预后指标 Ranson 指标≥ 3 项 APACHE II 评分≥ 8 分 器官衰竭和( 或)局部并发症： 坏死、脓肿、假性囊肿 器官衰竭- 亚特兰大会议共识意见 器官衰竭 休克+ 收缩压90 mmHg PaO2 ≤ 60 mmHg Cr2.0 mg/L( 补液后) 消化道出血500 ml/24 h Balthazar 标准 根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 2.5 治疗指南V: 感染性坏死的治疗 当怀疑感染性坏死时推荐CT 引导经皮抽吸物行Gram 染色和培养。感染性坏死的首选治疗是坏死物清除术。特定情况下可采用替代的微创治疗。 证据等级:III 约33 % 的坏死性胰腺炎患者发生感染性坏死, 通常在病程10 天后。绝大部分出现全身中毒表现( 包括发热和白细胞增多), 高达48 % 的患者存在持续性器官衰竭。 鉴别无菌性和感染性坏死是贯穿始终的重要问题, 尤其是病程的第2 及第3 周, 约一半的感染性坏死被证实发生于此时段。除病程的第一周之外, 经皮抽吸( 通常CT 引导) 被证实是鉴别无菌性和感染性坏死安全而有效的措施。对于全身中毒症状持续存在者应每5 ～7 天进行CT 引导经皮抽吸以确定之后发生的感染性坏死 如果CT 引导经皮抽吸提示Gram 阴性菌感染, 在培养及药敏结果未定前可选用抗生素包括碳青酶烯类、氟喹诺酮联合甲硝唑或第三代头孢霉素联合甲硝唑。如果涂片显示Gram阳性菌感染, 在培养和药敏结果确定前的合理选择是万古霉素。 感染性胰腺坏死的标准治疗是坏死物清除术, 除非患者病情过重不能耐受手术治疗。指南和综述通常建议立即施行手术或未明言确切的手术时机。此外, 一项综述建议对于临床稳定的感染性坏死患者应在手术前予以3 周的抗生素治疗,以利于炎症反应减弱和感染更好机化。清除术的时机( 不论抗生素治疗后不久或数周后) 一般由胰腺外科医师确定。 通常推荐的手术方式包括坏死物切除及留置闭式引流管连续冲洗、坏死物切除及开放包扎或坏死物切除及闭合引流,但不清洗。目前尚无随机对照研究对照不同治疗方案的效果。通常认为, 在技术熟练的外科中心,三者能提供相同的疗效。 最近, 几种微创方法被用于治疗感染性坏死以取代传统的标准开腹清除术。这些方法常用于因病情过重( 如器官衰竭和/ 或严重合并病) 而不能即刻行清除术的感染性坏死患者。其一是经后腹膜微创坏死物清除+ 引流术; 其二是腹腔镜坏死物清除+ 引流术; 其三是感染性坏死经皮置管引流术。来自该技术的结果令人鼓舞, 既可作为稳定患者病情暂时措施以便行外科坏死物清除术, 也可作为最终的治疗措施, 持续数周或数月直至完全清除感染性坏死物。最后, 应用于无菌性坏死的内镜引流, 偶尔也可选择性的用于某些感染性坏死患者, 但需谨慎运用。胰腺脓肿常发生于病程第5 周后急性胰腺炎恢复期患者。经过适当处理的胰腺脓肿的死亡率非常低。正确的治疗包括手术引流、经皮导管引流或可能的内镜引流。 2.6 治疗指南VI: 无菌性坏死的治疗 发病2 ～3 周内的无菌性坏死最好选择内科治疗。在此之后, 如腹痛持续存在或不能进食者, 应考虑清除坏死物。通常由外科手术完成, 但对特定患者由专家行经皮抽吸或内镜清除坏死物也是合理的选择。常见胰漏和瘘管形成, 也可能需要内镜或手术治疗。 证据等级:III 器官衰竭见于至少48% 的无菌性坏死患者。直到过去的10 ～15 年, 坏死物清除术一直作为并发持续性器官哀竭的无菌性坏死者的首选治疗, 被认为可提高生存机会。但目前更多的共识意见认为在无菌性坏死的最初2 ～3 周, 应持续进行内科治疗。首先,数篇回顾性报道提示后期施行外科坏死物清除术和未行手术治疗者并发症发生率和死亡率低于早期行清除术者。其次, 手术清除无菌性坏死后, 常见的后果是发生需再次手术治疗的感染性坏死。最后, 一项纳入小样本的无菌性坏死患者的随机前瞻性研究显示, 早期手术与晚期手术相比,4 天内手术治疗者倾向于死亡率更高。 如采取微创技术, 则清除重症无菌性坏死患者的坏死组织以防治器官衰竭的观念可能依然成立。此类技术如腹膜后微创手术,与感染性坏死一样,也已应用于无菌性坏死。重症无菌性坏死2 ～3 周内微创手术治疗尚未与持续的内科治疗进行前瞻性对照, 故到目前为止仅限于研究中心开展。 * * 急性胰腺炎临床指南 本指南仅适用于成年患者。 主要诊断指南包括入院时评估重症危险因子和确认病情严重程度。主要治疗指南包括支持治