7版肝性脑病.pptVIP

肝性脑病(hepatic encephalopathy) 哈尔滨医科大学第一临床医学院 消化内科 薄挽澜 概念 肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病(porto－systemic encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。 概 念 亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无明显临床表现和生化异常，而用精细的智力试验和(或)电生理检测发现异常的情况的肝性脑病。主张用轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy, MHE)，表明是肝性脑病发病过程中的一个阶段。 病 因 病因：肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。 诱因： 药物：抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。 苯二氮卓类、麻醉剂、酒精 增加氨产生、吸收及进入大脑。 蛋白质食物摄入过多、消化道出血、感染、便秘(constipation)、低钾导致代谢性碱中毒 病 因 诱因： 低血容量：肾前性氮质血症，血氨增高 利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水 门体分流：肠源性氨进入体循环 手术或自然分娩 血管阻塞：肠源性氨进入体循环 门静脉血栓、肝静脉血栓 原发性肝癌：肝对氨代谢能力明显减退 发病机制 一、神经毒素 二、神经递质的变化 1、γ-氨基丁酸/苯二氮 （GABA/BZ）神经递质 。 2、假性神经递质 。 3、色氨酸 一、神经毒素 氨(ammonia)是促发HE最主要的神经毒素。 消化道是氨产生的主要部位（肾脏和肌肉均可产氨），被吸收后通过门静脉进入体循环。 肠道氨来源： ①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺→NH3+谷氨酸）； ②肠道细菌对含氨物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分解（尿素→NH3+CO2）。 一、神经毒素 存在形式：非离子型氨（NH3）、离子型氨（NH4+）NH3+H+≒NH4+ 氨在肠道的吸收主要以NH3弥漫入肠粘膜，结肠内pH6，NH3大量弥漫入血；pH6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。 一、神经毒素 健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使之极少进入体循环。 肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退；当门体分流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高。前述的许多诱因均可致氨的生成和吸收增加，使血氨更进一步增高。 一、神经毒素 氨在HE中致病作用依据： ①90%的HE患者动脉血氨明显升高； ②降低血氨的措施对部分HE患者有效。 氨对脑功能的影响 ①干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞能量供应不足； ②增加了脑对中性氨基酸(amino acid)（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸——抑制脑功能）摄取； 一、神经毒素 ③脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促成 氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺（很强的细胞内渗 透剂）当脑内氨浓度增加，合成的谷氨酰胺增 加，导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀，是 脑水肿发生的重要原因； ④氨还可直接干扰神经的电活动。 二、神经递质的变化 1.γ-氨基丁酸/苯二氮 卓（GABA/BZ）神经递质 大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，共同调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。 二、神经递质的变化 在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。临床上，肝功能衰竭患者对苯二氮 类镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感，而BZ拮抗剂如氟马西尼对部分肝性脑病患者既有苏醒作用，支持这一假说。 二、神经递质的变化 2.假性神经递质 神经冲动的传导是通过递质来完成的。 神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。 兴奋型神经递质：儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等。 二、神经递质的变化 二、神经递质的变化 ?羟酪胺和苯乙醇胺化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假神经递质。 当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，。 3、色氨酸 正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障； 肝病时白蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离的色氨酸增多； 游离的色氨酸可通过血脑屏障，在