[临床医学]28 抗心绞痛药2012.docVIP

幻灯片1 第二十八章 抗心绞痛药 Drugs Used for Angina Pectoris 幻灯片2 基本要求 1、掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临床应用、不良反应及注意事项。 2、熟悉β肾上腺素受体拮抗药、钙通道 阻滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良反应。 幻灯片3 第一节 概述 一、心绞痛（angina pectoris） 心绞痛是冠心病的常见症状，是由于冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。 二、心绞痛分类 ①劳累性心绞痛(稳定型,初发型,恶化型) ②自发性心绞痛(变异型，卧位型） ③混合性心绞痛 幻灯片4 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV 幻灯片5 三、心绞痛病因 冠心病（硬化、狭窄） 血栓栓塞 脂核 lipid core 幻灯片6 四、心绞痛的预防和治疗 去除诱因 药物治疗 冠状动脉支架 冠状动脉架桥外科手术 药物治疗心绞痛的目的： 减轻症状，减少心肌损害 预防发作 幻灯片7 五、心绞痛发作的机制 心脏氧的供需失衡（供O2减少，或/和需O2增加 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛(AP) 幻灯片8 决定心肌耗氧量的主要因素 ① 心室壁张力 心室容积增大、室内压升高，室壁张力高， 心肌耗氧量增加 ② 心率 心率快，心肌耗氧量增加 ③ 心室收缩力： 收缩力强，心肌耗氧量增加 动脉压 动脉压高，射血时间延长，心肌耗氧量增加 幻灯片9 决定冠脉血流量和心肌供氧量的主要因素 冠脉口径 （痉挛，粥样硬化，血栓形成） 冠脉灌注压 舒张期长短： 心率慢，舒张期长，冠脉血流量大，心内膜下供血多 侧枝循环 △P Q = ———— R 幻灯片10 抗心绞痛基本策略 1.减少心肌耗氧量 扩张小静脉—心脏前负荷↓—心室壁张力↓ 扩张小动脉—外周阻力↓—心脏后负荷↓ 抑制心肌收缩力 减慢心率 幻灯片11 2. 增加心肌供氧量 舒张冠脉 减慢心率，增加冠脉血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成 减轻心脏前负荷，增加心内膜下区血流 幻灯片12 = Oxygen demand 幻灯片13 治疗心绞痛的药物分类Classification of Antianginal Drugs 硝酸脂类 Organic nitrates (for the immediate relief of angina) 钙通道阻滞药 Calcium channel blockers (especially for prophylaxis) β肾上腺素受体拮抗药 β -adrenergic blockers (useful in prophylaxis) 幻灯片14 第 二节 硝酸脂类 本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。以硝酸甘油最常用。 单硝酸异山梨酯 硝酸异山梨酯 硝酸甘油 戊四硝酯 幻灯片15 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸甘油是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。 【药代动力学】 首关效应显著,口服生物利用度仅为8％，不能口服; 舌下含服极易吸收，含服后1～2min起效，疗效持续20～30min，t1/2为2～4min。 可制成软膏或贴膜剂经皮肤吸收， 幻灯片16 【药理作用】 松弛平滑肌, 对血管平滑肌的作用最显著。 1．降低心脏前负荷和后负荷，从而降低心肌耗氧量 扩张小静脉 回心血量减少 前负荷降低； 扩张小动脉 外周阻力下降 后负荷降低; 硝酸甘油主要通过扩张缺血区的冠脉而增加供氧和改善症状吗？ 幻灯片17 幻灯片18 2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 硝酸甘油舒张较大的输送血管和侧支血管，促进侧支循环开放，使缺血区血量增加。 图 28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响 幻灯片19 3．降低左室充盈压，增加心内膜下区供血 心外膜血管垂直穿过心肌到心内膜层。 硝酸甘油扩张静脉，减轻心室前负荷→心室舒张末期压力下降→利于血从心外膜下区流向心内膜下区 冠状动脉解剖 幻灯片20 4．保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤，改善心室重构 硝酸甘油促进对心肌有保护作用的NO、前列环素等物质释放。 幻灯片21 【硝酸甘油作用机制】 血管内皮细胞 幻灯片22 【临床应