[医药卫生]机械通气的临床应用.ppt

机械通气的临床应用 重症医学科 王旭东 各种型号的有创呼吸机 各种型号的无创呼吸机 机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 Contents 机械通气的前沿学术综述 一、机械通气的生理与临床目标 两个突出问题： 过分强调机械通气的指征，痛失早期治疗的有利时机； 机械通气的目的不明确，治疗缺乏个体化—疗效。 机械通气的生理目标： 改善和维持动脉氧合； 支持肺泡通气； 维持或增加肺容积； 减少呼吸功。 机械通气的临床目标： 纠正低氧血症； 纠正急性呼吸性酸中毒； 缓解呼吸窘迫； 防止或改善肺不张； 防止或改善呼吸肌疲劳； 保证镇静和肌松剂使用的安全性； 减少全身和心肌氧耗； 降低颅内压； 促进胸壁的稳定。 二、机械通气实施中遵循的原则 个体化原则 氧输送原则 肺保护原则 动态监测原则 MODS防治原则 Diagram 容量控制通气（VCV）： 潮气量稳定； 局限性： 恒速气流，吸气早期的流速不足，使患者感觉“空气饥饿”，需额外做功，自主呼吸较强的患者尤为突出； 控制通气，需要镇静； 气道阻力升高或胸肺顺应性降低时，易导致气压伤。 压力控制通气（PCV）： 减速气流，较符合生理需要，降低吸气早期的呼吸功，同时吸气早期流速较高，有助于是塌陷的肺泡复张； 气道压力能够限定在一定范围，减少气压伤的发生； 潮气量不稳定应持续监测潮气量。 气道双相正压通气（BIPAP）： 是一种定时改变持续气道正压(CPAP)水平的CPAP系统，呼吸机按照预设的两种不同压力水平进行通气； 自主呼吸可在双压力水平上进行； 包括了从PCV到自主呼吸或CPAP各种不同程度的通气模式； 与VCV反比通气比较，能够更好的改善氧合合肺内分流，具有较低的平均气道压力，全身氧输送略有升高。 BIPAP的优势： 平均气道压力低，防止气压伤； 保持不同水平的CPAP，可有效促进塌陷肺泡复张，改善氧合； 双相压力和时间可随时调整，包括了不同辅助程度的通气模式，适用范围广； 通气系统完全开放，高压和低压水平均可进行自主呼吸，循环干扰小，而且人机对抗少，有利于呼吸肌功能锻炼和撤机。 四、机械通气的参数设置 PEEP的设置： PEEP通过呼气末肺泡内正压的支撑作用防止肺泡塌陷，改善气体交换；效应与PEEP水平密切相关； 最佳PEEP可以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻肺损伤，同时增加功能残气量，改善通气/血流比例，从而改善低氧血症； 准静态P-V曲线低位拐点压力+2~3cmH2O作为最佳PEEP； 胸部或上腹部手术患者，术后采用3~5cmH2O的PEEP，有助于防止肺不张和低氧血症。 Upper And Lower Inflection Points 潮气量的设置： 目标：保证足够的通气，并使患者较为舒服； 成人：8~12ml/kg； 应考虑胸肺顺应性、气道阻力、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性； 设置潮气量一般要求气道平台压不超过30~35cmH2O。 压力上升时间的调整： 以往应用PSV和PCV时，吸气压力上升速度不能根据患者需要进行调整。近年来，一些新型呼吸机能够对压力上升时间进行调整； 压力上升时间越短，呼吸机提供的气流流速越大，吸气峰值流速越大，明显降低呼吸功； 呼气灵敏度： 是吸气向呼气切换的灵敏度； 当呼吸机管路有微量漏气时，将呼气灵敏度调高可防止吸气过长； 需降低呼吸频率、增加潮气量的患者，可适当降低呼气灵敏度； 需减少吸气时间的患者，可适当提高呼气灵敏度。 气管插管补偿： 辅助呼吸时，需克服自身负荷做功、气管插管及呼吸机等器械阻力做功； 气管插管补偿能够一定程度的降低附加阻力，但不能完全补偿。 机械通气的临床问题 机械通气的指征与对器管功能的影响 出现哪些情况应考虑开始机械通气治疗？ 经积极治疗后病情恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg； PaCO2进行性升高，PH动态下降。 机械通气有哪些禁忌证？ 机械通气没有绝对的禁忌证； 相对禁忌证： 张力性气胸或气胸； 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴肺大泡的呼吸衰竭； 严重心衰继发性的呼吸衰竭。 机械通气对循环功能有什么影响？ 胸内压力升高： 肺血管阻力升高。 机械通气对危重病人肾功能有什么影响？ 水钠潴留； 肾脏灌注减少。 机械通气对中枢神经系统功能有何影响？ 动脉血