广州市肿瘤社区随访实施方案.pptVIP

广州市恶性肿瘤病例随访工作实施方案 广州市疾病预防控制中心 核实患者相关的信息资料 为肿瘤病因分析提供基础数据 评价治疗效果 为患者提供医疗服务 患者和家属心理辅导 随防意义 相关单位的工作任务和职责 软件系统的开发、维护； 人员培训和业务指导； 对跨区的报告卡进行查重、重新分配和报告卡的统一管理； 考核和评价。 广州市疾病预防控制中心 辖区的业务培训和指导； 对跨社区的卡片进行查重、重新分配对医院上报卡进行审核分配； 对辖区内随访结果进行质量控制和考核。 区、县级市疾病预防控制中心/慢病站 恶性肿瘤管理是社区卫生服务中心和乡镇医院的一项重要公共卫生职责。 核实和补充新发恶性肿瘤患者有关信息； 对首次随访患者进行建档； 并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访； 给予患者康复和规范治疗的指导； 督促患者按时接受医学监护；给予晚期患者适当医疗照顾； 上网录入随访结果。 社区卫生服务中心/乡镇医院 准确填写新发恶性肿瘤患者有关信息； 患者出院时告知其在社区随访管理； 协助配合社区工作，必要时向社区提供患者更详细的信息 肿瘤收治医院 首次随访要求核实患者的情况并为患者建立健康档案，同时开展健康教育和心理疏导，为患者和家属提供护理、康复、治疗、膳食等方面的指导，可以与患者建立信任，为后续随访打下良好基础，因此，初访必须上门随访。 首次随访 社区医生通过上门访视按《广州市居民健康档案--肿瘤病人专档》核实了解并填写以下内容： 患者基本情况（如姓名、性别、出生日期、户口地址、常住地址等）； 疾病情况（如疾病诊断全称、病理）； 病程情况（如发病日期、首诊日期、确诊日期、确诊依据、治疗日期、治疗医院、治疗项目等）； 患者目前情况（如目前治疗项目、卡氏评分）； 及肿瘤家族史等。 首次随访的内容 社区卫生服务中心或乡镇医院医生收到《广州市肿瘤报告卡》后，核实病人常住地址是否属于本辖区。若常住地址不在辖区内的病例，应通过系统将报告卡返回上一级管理单位，由上一级进行随访任务的再分配。 首次随访流程 对常住地址属于本辖区内的新发病例，首先进行电话联系，与患者或家属说明随访目的，约定随访时间。 首次随访流程 实施首次随访， 核实《广州市肿瘤报告卡》相关信息，填写《广州市居民健康档案--肿瘤病人专档》。 首次随访流程 完成随访后，进入《广州市肿瘤登记随访管理系统》录入相关内容。 各区（县级市）疾控中心、慢病站对录入的随访卡7天内完成审核。 首次随访流程 对于常住地址核实确实属于辖区内，但是通过各途径均无法访视到该新发现患病例的情况，可作为“暂无法联系”处理，填写随访表内容，进入网络系统中录入，每年再电话联系2次，若二年后仍无法联系即作“失访”处理。 首次随访流程 对于新发死亡病例，社区医生应核实报告卡上相关信息的同时，还需核对患者的死亡原因，并与《死因登记信心网络报告系统》中生命信息提供的基本情况和死因保持一致， 同时将相应的信息补充到报告卡中，进入系统录入结束随访，由各区、县级市疾控中心/慢病站7天内审核完后统一管理。 首次随访流程 对常住地址属于本辖区的历年癌症现患病例进行随访、规范管理 主要了解患者的常住地址变动情况； 了解病情及治疗状况； 发现肿瘤复发、转移和第二原发肿瘤的发生，及时给予合理治疗，延长患者的生命； 同时对晚期肿瘤患者提供必要的医护照顾和全程管理。 复访 根据上次随访的病人情况确定随访。 卡氏评分80分及以上者，至少12个月随访一次； 50~70分以上者，至少6个月随访一次； 40分及以下者至少3个月随访一次； 对无法联系的“户口空挂”病例每年要进行2次户口核对。 复访时间间隔 患者因常住地址迁出本辖区，社区卫生服务中心、乡镇医院应通过网络系统将病例返回上一级管理单位进行重新分配，由新常住地址所在的社区进行随访。 复访交换 在随访过程中如发现患者有以下情况，确认后通过网络系统终止本病例的随访 1．病例死亡； 2．原来诊断为恶性肿瘤，现确诊为非肿瘤或良性肿瘤 者； 3．患者户口已经迁往外埠，成为非广州市户籍人口 者，如出国、外地上学、工作调动或外嫁等； 4．连续两年电话和上门均无法联系的而作“失访”处理 的患者。 随访的终止 1．上门随访； 2．门诊预约随访； 3．电话随访； 4．信访； 5。第三者随访。 首次随访必须面访（上门随访或门诊随访），复访可以选择面访或电话随访 随访的方式 首次随访率95%以上 复访率85%以上 随访的目标任务 采用二级质控，市疾控中心和区/县共同承担 1、 区（县级市）疾控中心/慢病站每季按5%和2%的比例对辖区内社区