日本骨科学会脊髓型颈椎病评价问卷.PDF

日本骨科學會脊髓型頸椎病評估問卷 關於您上個禮拜的健康狀況，請圈選最適當的項目號碼。如果您的狀況隨時或每天在變化， 請就最嚴重的狀況圈選適當號碼。 問題1-1 當您坐著時，您是否能抬頭仰看天花板？ 1）不可能 2）可以到某個程度（需要用點力氣） 3）可以，沒有困難 問題1-2 即使頸椎有症狀，您是否能不間斷喝完一杯水？ 1）不可能 2）可以到某個程度 3）可以，沒有困難 問題1-3 當您坐著時，您是否能將頭轉向坐在您側後方的人，並看著他／她的臉說話？ 1）不可能 2）可以到某個程度 3）可以，沒有困難 問題1-4 您是否能在下樓梯時看著您的腳？ 1）不可能 2）可以到某個程度 3）可以，沒有困難 問題2-1 您是否能用雙手扣上您上衣或襯衫的釦子？ 1）不可能 2）可以，要花點時間 3）可以，沒有困難 問題2-2 您是否能用用手持湯匙或筷子吃完一餐？ 1）不可能 2）可以，要花點時間 3）可以，沒有困難 問題2-3 您是否能抬起雙臂？（以無力的那側為主） 1）不可能 2）可以舉到肩膀高度 3）可以，雖然手肘以及／或是手腕需要微彎 4）我可以將整隻手直直舉高 －1－ 問題3-1 您是否能在平地行走？ 1）不可能 2）可以，但是緩且需要支持 3）可以，只需欄杆、枴杖或助行器的支持 4）可以，雖然緩但是不需任何支持 5）可以，沒有困難 問題3-2 您是否能用任一隻腳單腳站立而不需手扶？（來支撐你自己） 1）任一隻腳皆不可能 2）兩腳中有一隻腳可以獨自站立超過10秒 3）兩腳皆可以個別獨自站立超過10秒 問題3-3 您上樓梯是否有困難？ 1）我有很大的困難 2）我有一些困難 3）我沒有困難 問題3-4 您是否有困難做下列其中一種動作 ；往前彎腰，跪下，或蹲著？ 1）我有很大的困難 2）我有一些困難 3）我沒有困難 問題3-5 您是否有困難走路超過15 分鐘？ 1）我有很大的困難 2）我有一些困難 3）我沒有困難 問題4-1 您是否有尿失禁？ 1）總是 2）很頻繁 3）憋尿超過兩小時 4）打噴嚏或用力 5）沒有 問題4-2 您夜裡上廁所的頻率為何？ 1）三次或以上 2）一次或兩次 3）極少 問題4-3 您是否在小便完仍覺得膀胱有殘餘尿液？ 1）多數時候 2）有時候 3）極少 問題4-4 當您有尿意時是否能立即（開始）排尿？ 1）通常不行 2）有時候 3）多數時候 －2 － 問題5-1 您現在的健康狀況如何？ 1）差 2）尚可 3）好 4）非常好 5）好極了 問題5-2 對於您想做的工作或日常活動，您是否無法完成過？ 1）我從來無法做這些事 2）多數時候我無法做這些事 3）有時候我無法做這些事 4）多數時候我可以做這些事 5）我總是可以做這些事 問題5-3 您曾因為疼痛而使工作習受阻嗎？ 1）很大程度 2）中等程度 3）輕微程度（稍微） 4）少數程度（極少） 5）完全沒有 問題5-4 您曾經覺得沮喪或憂鬱嗎？ 1）總是 2）很頻繁 3）有時候 4）極少 5）從不 問題5-5 您是否覺得精疲力盡？ 1）總是 2）很頻繁 3）有時候 4）極少