[管理学]病历管理与书写规范讲稿.ppt

病历管理与病历书写规范 病历的概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病案的定义 病案是病人医疗记录的总汇，是医护人员和其他技术人员在病人诊治过程中对病人主诉、观察结果、检查结果、治疗计划与实施、护理等情况的记录，并经过病案管理人员的收集、整理、装订、归档保存的完整卷宗。 病案管理的定义 病案管理是指病案管理人员利用现代科技手段，科学地、系统地、及时地将医务人员在对病人诊疗过程的各个环节中所产生的资料进行收集、整理、加工（如登记、索引、输入计算机等活动），装订成册，并有效地向医务人员及其他服务对象提供服务的过程。（如律师、法官、医疗保险人员等） 常用的医学文书种类 病历：门（急）诊病历、住院病历及各种记录 医疗证明：如出院证明、诊断证明 临床各项检验报告 影像学检查报告 病理诊断和病理解剖报告 放射免疫报告 病历的价值和作用 医疗作用 科研作用 教学作用 统计信息作用 质量管理作用 法律作用 财务收费作用 医疗机构病历保管规定及要点： (一).病历保管权问题 1. 病历是国家档案的重要组成部分，归国家所有。 2. 门(急)诊病历医院或病人保管均可。 3. 住院病历医疗机构保管。 病历的分类： 门（急）诊病历 住院病历 住院病历保管规定及要点（1） 1、 明确为医疗机构负责保管 2、 病人在住院期间，病历由所在病 区集中统一保管 3、 病人出院后由病案管理部门（病 案室）统一保存与管理 关于病历资料复印或  复制公开的问题（1） 患者有权复印客观性病历资料 包括: 门（急）诊病历、住院病历中的住院志、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料（报告单）、 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 代理关系的法定材料应包括 监护人证明材料 授权委托书 组织或行政介绍信可作为有效证明，但在特殊情况下不能当作法定证明材料。 复印病历时应提供的证明材料（3） 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的：要提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明（代理人的身份证复印件、近亲属如配偶、子女的身份证复印件），死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本复印件、派出所、街道出具的证明其关系的材料），申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（近亲属委托书）。 细化签名知情同意 1、 特殊检查知情同意书 2、 特殊治疗知情同意书 3、 手术知情同意书 4、 麻醉知情同意书 5、 输血知情同意书 6、 请假外出告知书 7、 尸检知情同意书 8、 冰冻切片检查知情同意书 9、 入院细则及责任须知 10、自费药、贵重药使用签名 住院病历书写内容及要求(2) 住院志书写形式： 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 住院病历书写内容及要求(3) 入院记录书写内容及要求 一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（去掉籍贯） 病情部分：主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名。 住院病历书写内容及要求(4) 再次或多次入院记录特点： 主诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，可能用诊断代替。 现病史：要求首先把本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 其他病史：可参见原病案（不必细写），但长期反复住院病人每年至少书写一次。 新病种按入院志要求书写。 住院病历书写内容及要求(5) 24小时内入出院记录 内容包括：姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。 24小时内入院死亡记录 一般情况同前。还应包括：死亡时间、死亡原因、诊疗经过（抢救经过）、死亡诊断。 记录格式：可用表格病历记录。 出院病人出院后（死亡）由住院医生24小时内完成。 主治以上48小时内审查签名 免写首次病情记录和出院小结 病程记录及其它记录内容要求 首次病程记录 术前讨论记录 日常病程记录 麻醉记录 上级医师查房记录 手术记录 疑难病历讨论记录 手术护理记录 交（接）班记录