糖尿病围术期处理教材教学课件.pptVIP

2．2术前准备 伴发糖尿病的外科患者术前应考虑以下问题：(1)．糖尿病的类型及患病时间(2)．家中每天治疗情况：胰岛素剂量、饮食、降糖药(3)．是否存在潜在的糖尿病并发症(4). 是否存在明确的感染性疾病 (5). 电解质、磷、镁的水平(6). 血糖、酮体、酸中毒(7). 手术过程包括哪些术后感染和疼痛危险增高的因素 术前注意事项：  手术当日血糖控制在200mg/ml以下较为理想。在大的手术过程中术前24小时应仔细观察患者的血糖、水电解质和血压。由于术前活动少，在医院胰岛素用量可能比在家中少。术前一天应床旁监测餐前、睡眠前和清晨的血糖。最高血糖必须控制在200mg/ml以下。对于潜在的并发症应该进行积极处理，水电解质应调整在正常范围。 糖尿病围术期处理 黑飞龙 中国医学科学院阜外心血管研究所 中国协和医科大学阜外心血管病医院 北京，100037 第一部分 概述 糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念 是由于胰岛素的相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的综合症。随着病程延长，可出现广泛的微血管和大血管病变，进而引起全身心、脑、肾、眼和肢端等病变。 糖尿病分型糖尿病主要分为两型:1型DM:一般发生在儿童，青少年和年青 人，也偶有在三十多岁发病的患者2型DM:是老年人的常见病，60岁以上发病较为普遍 胰岛素抵抗（Insulin Resistance） 是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素。 胰岛素抵抗在临床上可表现为1.单纯肥胖2 .高脂血症3 .动脉粥样硬化4 .心脑血管病5 .高尿酸血症（痛风）6 .多囊卵巢7 .其他  2型DM 1.胰岛B细胞分泌功能减退2.胰岛素在靶细胞作用缺陷（胰岛素抵抗） 胰岛B细胞分泌功能减退表现1.血糖升高时胰岛素分泌迟缓2 .分泌高峰滞后3 .分泌量不足 ▲抗调节激素: ★儿茶酚胺 ★皮质醇 ★胰高血糖素▲抗调节激素促进: ★糖元分解 ★糖异生 ★蛋白质分解 ★脂肪分解 2.外科手术导致机体发生应激反应：▲应激反应的强度一般与创伤程度程度成正比▲围术期： ★抗调节激素分泌及活性增加 ★胰岛素分泌减少 ▲强烈的应激反应将导致糖尿病患者：  ★脂肪分解 ★糖异生 ★糖元分解 而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛素抵抗。 3.手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IR） 是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能引起正常量反应的一种状态。其一般为一种暂时性反应，当创伤消除后可恢复正常。  ▲手术创伤致胰岛素抵抗的病理生理改变  由于手术创伤和麻醉等因素往往对机体造成强烈的刺激，导致应激激素大量释放和组织对胰岛素敏感性降低，进而引起糖脂代谢紊乱，破坏机体内环境的稳定，对患者的预后和手术恢复产生不良影响。 4.创伤致胰岛素抵抗的机理： ★产生胰岛素抵抗的机理十分复杂，至今也不十分明了。 ★从胰岛素合成，其与受体结合到最终生理功能的实现的一系列环节中，任何一个过程异常均可导致胰岛素抵抗的发生。 手术创伤所致的IR可能有以下机制： ▲循环中对抗胰岛素的物质增多 ： 有些物质可以直接对抗胰岛素的作用，如外科应激时大量分泌的应激激素如儿茶酚胺，皮质醇，生长激素，胰高血糖素，胰岛素等 ▲胰岛素受体缺陷： ★胰岛素受体数目下调：胰岛素受体数目下调使一定量的胰岛素与受体的结合率下降，进而使胰岛素的生理作用降低 ★胰岛素受体结合率降低：皮质醇可迅速持续地降低胰岛素同其受体的结合，其产生的结果与胰岛素受体数目下调一样  ▲胰岛素受体后缺陷： 实验证实生长激素和皮质醇是通过受体后机制发挥其IR作用的，且创伤后IR现象的出现牵涉到受体后机制。★葡萄糖转运系统异常： *生长激素可能通过影响糖转运限