新护理病历书写规范教材教学课件.pptVIP

二、住院患者首次护理评估 应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 0分： 无痛； 1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分： 剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位 疼痛评估 二、住院患者首次护理评估 指在“住院患者首次护理记录单”中未被列入，但与患者 身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体 情况。 如：失语、无名氏、 急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、 带入的各种管道无法在记录中描述的。 其他症状和体征 三、体温单的记录 体温单为表格式，由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。 (一)眉栏及日期、日数、时间的填写： 1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写为年-月-日，例如：2011-05-01.转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭头“→”并写上转至的科室/床。例如，患者从15床转至20床，表示为：15 →20.（床字取消） 2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：2011-05-10），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。 3、住院日数：从入院当天起