盆腔器官脱垂手术适应证及手术方式选择2014肛肠会议.ppt

盆腔器官脱垂手术适应证及手术方式选择 山东省千佛山医院妇产科 荣风年 fnrong@163.com 第*页 * 盆腔器官脱垂的定义 盆腔器官脱垂( POP)是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或自阴道脱出，与压力性尿失禁( SUI) 共归于盆底功能障碍性疾病( PFD) 手术目的 纠正解剖学脱垂 解除功能障碍 提高生活质量 防止并发症 * 手术方式 传统术式：传统手术是相对于使用人工合成材料或捐赠者的替代物来进行盆底重建手术的新技术或新术式。 包括经阴道全子宫切除和阴道前后壁修补术或Manchester 手术、骶棘韧带固定术、子宫骶韧带悬吊术、髂尾肌筋膜悬吊术和Mc Call后陷窝成形术等。 新手术：包括使用网片的全盆底重建术和腹腔镜骶骨阴道固定术、TVT、TVT-O等。 * 选择手术方式要考虑的因素 中盆腔第一水平缺陷、穹窿悬吊的金标准术式 骶棘韧带固定术 高位宫骶韧带悬吊术 骶骨阴道/骶骨子宫固定术 前盆腔及第二水平缺陷的重建术式 阴道前壁修补术 抗尿失禁手术 使用网片的修补术 选择手术方式要考虑的因素 后盆腔及第二水平缺陷的重建术式 传统的阴道后壁修补术：在典型病人中仍是标准术式 网片加固的阴道后壁修补术：多数情况下无使用网片的必要 后陷凹成形术：对合并直肠陷凹疝的患者有重要作用 会阴体及第三水平缺陷的重建术式 提肛肌缝合及会阴体修补术 全盆腔重建术式 保留子宫或子宫切除+阴道顶端或子宫悬吊+阴道前后壁修补术+会阴体修补术 使用网片的重建手术 手术途径选择 子宫/穹窿脱垂：经阴道、经腹、腹腔镜、阴腹或阴道/腹腔镜联合 阴道前壁膨出：多经阴道、少经腹及腹腔镜 阴道后壁膨出：多经阴道、偶经肛门，经腹腔镜有增多的趋势 * 目前常用的术式及适应证 * 骶棘韧带固定术（SSLF） 德国的Sederl 于1958 年首次描述了SSLF, 1971年以后在美国及欧洲得到了广泛的应用。 主要适用于子宫脱垂同时伴有主韧带、骶韧带松弛薄弱者：子宫呈完全性脱垂或子宫切除术后阴道顶端在牵引下脱垂至阴道口或阴道口外。 * 骶棘韧带固定术（SSLF） 阴式子宫切除术后，通过会阴或阴道后壁切口达到直肠阴道间隙，进一步分离到达坐骨棘和骶棘韧带。 使用不可吸收线将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带距坐骨棘内侧1-2.5cm 范围内，两针间距1.0cm，使用特制的缝合器可方便操作。 如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF，但尚无证据表明双侧SSLF 比单侧更有效, 反而增加副损伤的风险。 由于骶棘韧带位于正常阴道穹窿位置，固定后能较好地恢复阴道长度并保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向。 * 骶棘韧带固定术（SSLF） 大多数研究显示此术式获得了很好的阴道顶端支持。 术后的客观治愈率为67%-96.8%, 主观治愈率为70%-98%。 * 后穹窿成形术 最早于1957 年由Milton McCall 报道了子宫切除术同时行该手术来治疗或预防肠疝, 也称McCall 术式, 基本术式是在中线折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜, 封闭道格拉斯窝, 而达到防止阴道顶端脱垂、肠膨出的目的。 美国Mayo医院对此方法进行了改良, 除了缝合双侧骶韧带, 再将阴道顶端悬吊于骶韧带上, 故又称阴道骶韧带悬吊术。 * 高位骶韧带悬吊术（HUS） 高位子宫/阴道骶韧带悬吊术可经开腹、腹腔镜或阴道途径来完成。“高位”是指在坐骨棘水平缝合骶韧带。 骶韧带的牢固度及是否能有效的悬吊穹窿是进行骶韧带高位悬吊首先要考虑的问题。 实验证明骶韧带最大承载重量为17Kg。 Shull（2000年）：子宫及顶端脱垂时，骶韧带多在接近宫颈远端处变薄或断裂，靠近骶骨的近端处多不受影响，所以，即便是严重的脱垂患者，近端骶韧带仍可用于悬吊阴道顶端。 * 高位骶韧带悬吊术 基本术式：游离3-4cm骶韧带，将每侧宫骶韧带折叠缝合2－3针，再缝合到耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜上，不穿透阴道黏膜。如果保留子宫则需缝合到宫颈后方骶韧带起始部位。 优点是可将穹窿悬吊的更高和保留更深的阴道从而较好地悬吊阴道, 维持阴道正常轴向及长度, 对阴道顶端支持的成功率为82%-96%, 患者的主观治愈率为82%-90%。术中并发症有输尿管损伤、梗阻、直肠损伤等。 主要适用于子宫或阴道穹隆脱垂或子宫直肠窝疝、轻度阴道前后壁膨出、相对年轻，内科合并症少，或者因其他指征需要手术，同时又伴有脱垂者。 经腹子宫或阴道骶骨固定术 经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术方式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过移植物桥接起来，仍然是目前公认的治疗顶端脱垂（I水平缺陷