一例胸痛病例的教学查房1.pptx

一例胸痛病例的教学查房病史资料患者扈某某，男，52岁， 主诉：胸痛7小时现病史：入院前7小时患者无明显诱因出现胸痛，伴有右侧肩背部放射痛，胸痛发作时全身乏力多汗，不能忍受，无寒战、高热、抽搐、咳嗽、咳痰、咯血、无恶心、呕吐、头晕、头痛、视物模糊、黑曚、意识障碍、大小便失禁等。查体：T36.2摄氏度，P 77次/分，R 20次/分， BP166 /59 mmHg，（持续硝酸甘油泵入下），神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界不大，心律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，Murphys征阴性，双下肢不肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。?既往史：平素健康状况一般，5年前发现肾功能衰竭，4年前开始每周3次透析治疗，有高血压病史5年，血压最高约210/100mmHg，未正规控制血压，否认“糖尿病”、“消化道出血”、“脑卒中”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏及外伤输血史。问题1：危及生命的胸痛有哪些？危及生命的胸痛：1、急性心肌梗死 2、主动脉夹层 3、急性肺动脉栓塞 4、张力性气胸辅助检查：我院急诊科行心电图示：窦性心律，左房负荷过重，左心室高电压，V2导联T波高尖伴aVR、V1-V3导联ST段弓背抬高，提示：急性左主干闭塞或急性心肌损伤。急性心梗定量标志物：肌钙蛋白T：0.186ng/ml。增强CT：急诊胸痛三联征增强CT报告：主、肺动脉：1、提示主动脉夹层，起源于升主动脉根部，累及升主动脉中下段，升主动脉上段起自真腔。肺动脉主干及其主要分支未见确切充盈缺损影。2、右肺下叶见不规则团片状影，增强有强化，周围见斑点状模糊影，系占位？感染？右肺下叶部分支气管轻度扩张；建议结合临床或穿刺检查。3、双肺间质性改变；双肺散在纤维增殖灶。左肺上叶斑状渗出灶。4、心脏增大，心包积液。主动脉及其分支管壁钙化。5、双侧胸腔少量积液。右侧叶间裂积液。6、肝脏多发小囊肿。双肾体积缩小。胸椎退行性变。冠状动脉：1、左冠状动脉前降支近段钙化斑块。左前降支远段管壁稍显毛糙。2、左冠状动脉主干、左旋支、左对角支未见明显异常。2、右冠状动脉未见明显异常。问题2：常见高危胸痛的特点？急性心肌梗死：阵发性前胸或胸骨后压榨性疼痛可放射至心前区和左上肢；有时表现为咽部及颈部、上腹部疼痛。主动脉夹层：突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”疼痛，部位：胸背部 。肺栓塞：胸痛类似于心绞痛。问题3：患者可能的诊断？知识点：病理分型 分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行分类 DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法根据病程分类DeBakey分 型DeBakey Ⅰ型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉 Ⅲ型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓 解剖示意图 Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey Stanford分 型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型 Ｂ型 未累及升主动脉的夹层为Ｂ型 诊断：1、主动脉夹层?（Stanford?A型）?依据：有胸痛病史，伴有右侧肩背部放射痛，诊断明确。2、急性心肌梗死?（左主干夹层）依据：有胸痛病史，伴有右侧肩背部放射痛，我院急诊科行心电图示：窦性心律，左房负荷过重，左心室高电压，V2导联T波高尖伴aVR、V1-V3导联ST段弓背抬高，提示：急性左主干闭式或急性心肌损伤，故诊断。3、高血压III级?极高危?依据：有高血压病史5年，血压最高约210/100mmHg，未正规控制血压，?入院时BP?130/57?mmHg（持续硝酸甘油泵入下），故考虑诊断。4、慢性肾功能衰竭? 5、肾性高血压？。问题4：急性心肌梗死的急诊处理？急诊处理：1、一般治疗：吸氧、生命征、氧饱和度等监测。2、药物治疗：止痛-吗啡3mg,IH、硝酸甘油、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等药物。3、介入治疗（PCI:经皮冠状动脉介入术，PTCA：经皮冠状动脉成形术）。4、外科手术（CABG:冠状动脉搭桥术）。问题5 ：急性心梗应该与哪些疾病鉴别？鉴别：急性心梗应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状