真菌感染的诊断教材教学课件.ppt

大医一院中心ICU 万献尧 当前IFI的治疗面临全新挑战 氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加 念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显降低 曲霉病的发病率在飞速升高 真菌感染治疗失败的主要原因 诊断困难(临床表现复杂、诊断手段滞后) 治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间) 有效药物的选择不当 常见抗真菌药物的临床应用 白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉 各种药物的抗真菌谱比较 真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF 三唑类抗真菌药物 氟康唑 适应证:侵袭性念珠菌病(主白念);隐球菌病 常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常 局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性 推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅内感染)时首选 * * 真菌感染的诊断 诊断侵袭性真菌感染的条件 宿主 因素 临床 表现 真菌学 检查 组织学 检查 + + + Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-14 分层诊断及标准 确诊病例 具有真菌感染的易患因素 具有感染的临床表现或影像学表现(肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的其他表现) 痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染 临床诊断病例 具有真菌感染的易患因素 具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现 拟诊病例 具有真菌感染的易患因素 具有真菌感染的临床表现,持续发热经广谱抗菌药物治疗无效 侵袭性真菌感染的主要临床表现 临床表现 主要 ≥1 慢性播散性念珠菌病 肝或脾的牛眼样损伤 播散性真菌感染 不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤 脉络膜视网膜炎 眼内炎 下呼吸道感染 光晕征 新月型空气透亮征 鼻窦感染 放射学依据 中枢神经系统感染 放射学依据 侵袭性真菌感染的次要临床表现 临床表现 次要 ≥2 中枢神经系统感染 脑脊液 无病原体 无恶性细胞 生化指标异常 细胞计数异常 神经病灶 癫痫发作 轻偏瘫 颅神经瘫痪 精神变化 脑脊膜刺激 下呼吸道感染 咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难 胸膜摩擦音 达不到标准的任何新的浸润 鼻窦感染 鼻分泌物、鼻塞 鼻溃疡、焦痂或鼻衄 眶周水肿 上颌骨压痛 硬腭黑色坏死性损伤或穿孔 放射诊断 侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（halo sign） 急性出血 凝固性坏死 侵袭性肺曲霉病的CT表现新月形气影（air crescent sign） 曲霉菌肺病CT影像的动态演变 d0 d3 d7 d14 Halo 96% 68% 22% 19% 新月征 0 8％ 28％ 63% 曲霉菌病变 11 37 47 34 (体积mm3) J Clin Oncol 2001; 19: 253 实验室诊断 血象: 中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒 (化疗后病人例外) 真菌培养: 标本: 血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、胸腹水,活检组织易污染, 需两次培养阳性 活检组织 除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类: 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连 活检组织不同染色法选择 血清学检测 检查抗原抗体 常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验 真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法 血浆(1-3) - ?-D葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的重要成分, 正常人血浆含量?4.0pg/ml,真菌感染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化, 2h之内可出结果 PCR法: 用真菌特异性DNA片断为引物进行扩增, 该法特异性为100%,敏感度高,可扩增出仅含15个念珠菌的标本, 24h得结果。目前除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针 PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析 其他检测方法 国内资料肺部真