真菌感染性疾病的诊断与治疗教材教学课件.ppt

念珠菌感染的早期经验性治疗英国抗微生物化疗工作组推荐的适应症 不稳定早产儿有念珠菌尿症和皮肤菌落形成 高危病人病情恶化并伴念珠菌尿症 高危病人单次血念珠菌培养阳性 无菌部位分离念珠菌（尿除外） 无菌标本中酵母菌镜检阳性 高危病人组织中有酵母或菌丝形成迹象 肺念珠菌病“罕见”的原因 单纯依靠一种检测方法可能低估肺念珠菌病的发病率 尸检0例 肺穿刺活检9例 肺切除或胸腔镜活检9例 纤支镜活检36例 血培养或胸腔积液培养阳性115例（其中7例同时有组织学依据） 肺念珠菌病的活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率 合并严重基础疾病的患者较多，无法实施活检 81.5%合并慢性基础疾病 40.1%住ICU 30.9%接受机械通气治疗 30.2%留置中心静脉插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管 全因病死率37.7% 临床治疗中药物选择相对容易，临床医生进行活检的主动性差 刘又宁.佘丹阳. 中华结核和呼吸杂志 : 2011年2月,第34卷第2期 有关取和舍的更多思考 宿主状态分层更直接（核心和外围） 血液与恶性肿瘤，应用免疫抑制剂； 糖皮质激素，广谱抗生素，TPN，侵入性操作； 肠功能丢失：血管活性药物，胰腺炎，普外大手术，抑制厌氧菌药物 状态差、病程久的DM，营养状态非常差，极重 僵持状态的念珠菌“定植” 多部位，多次定植证据，越多越有力 血清学：G试验，阴性预测价值，重复 诊断性治疗？很有价值（正确足量时机） 定植不是感染 定植不是与感染没有一点关系 定植≠感染 污染：外来物质或能量的作用，导致生物体或环境产生不良效应的现象。 定植：各种微生物经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“定植”。 感染：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。 多部位念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌感染的独立危险因素。 念珠菌定植后导致侵袭性感染的途径可能有： 破坏胃肠道黏膜屏障入血； 从中心静脉导管入血， 从局部感染蔓延至全身。 定植与感染的关系 Lipsett PA．Surgical critical care=fungal infections in surgical patients．Crit Care Med，2006，34(9 Suppl)：S215-224． 约有50％～86％的重症患者发生念珠菌定植，但临床有5％～30％发展成严重侵袭性念珠菌感染。 Colonization with Candida has been identified as an important risk factor with high predictive value for development of invasive disease (particularly with increasing numbers of colonized sites). 念珠菌定植 侵袭性念珠菌感染 定植菌争议的焦点 Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med 2006. 34(3):857-863 Eggimann P，Garbino J，Pittet D．Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-immunosuppressed patients．Lancet Infect Dis，2003，3(11)：685-702． PK 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相 酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染 酵母相 菌丝相 念珠菌多为假菌丝 念珠菌镜检假菌丝或菌丝 肺曲霉病分类 1.侵袭性肺曲霉病（IA）： 肺组织破坏严重，病死率高；多发的楔形、结节、肿块或空洞；晕轮征、新月体征。 2.半侵袭性肺曲霉病（慢性坏死性CPA）： 肺部空洞性病变。 3.曲霉肿（曲霉球）： 继发于原有空洞病变。 4.ABPA： 哮喘发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效；嗜酸粒细胞增多；中央性支气管扩张和一过性肺浸润。 5.气管支气管曲霉病： 病变主要局限于大气道，常见症状为频繁咳嗽、胸痛、发热和咯血，支气管镜确诊，可见气道壁假膜、溃疡、结节等。 曲霉菌和宿主之间的相互作用 不同肺曲霉菌病的病例特点 侵袭性肺曲霉病（IA）诊断