重型颅脑损伤后颅内高压的治疗研究进展教材教学课件.pptx

重型颅脑损伤后颅内高压的治疗研究进展 洪家康重型颅脑损伤TBI（重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，时间在12h以上，意识障碍逐渐加深或再度出现昏迷2）有明显神经系统阳性体征。3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显变化。重型颅脑损伤后颅内压增高预示着不良的神经功能预后及极高的死亡率，一直是临床治疗中的研究热点。高渗脱水治疗、巴比妥类药物使用高渗脱水是目前较常用的降低颅内压的治疗措施。目前临床上甘露醇使用广泛。有少量研究表示在使用高渗盐水与甘露醇相比，1h内能更加有效的降低颅内压，但长时间内二者无明显差异。有研究认为乳酸钠与甘露醇相比降颅压作用更强大，持续时间更长。但是目前没有一种药物在多项研究中均被证实比甘露醇降颅压效果更好巴比妥类药物副作用较大，现均已较少使用。亚低温与诱导常温亚低温治疗是目前常用的重型颅脑损伤的治疗方法之一作用机制：1、抑制有害基因的表达；2、清除自由基；3、抑制炎性反应和免疫反应；4、降低高代谢和毒性产物；5、抑制程序性死亡的激活；6、减轻酸中毒；7、减少兴奋性氨基酸递质释放；8、减轻脑肿胀的等曾经普遍认为温度越低越好，后来发现深低温麻醉并发症多。20世纪90年代由美国的Clifton开始了亚低温动物实验，并认为亚低温具有脑保护作用。并逐渐开始全世界范围的临床应用。亚低温与诱导常温进入21世纪， Clifton发表了两篇颠覆性的文献，2001年一篇发表在?NEJM,2011年一篇发表在Lancet Neurol，均为多中心RCT。对研究组重型颅脑损伤的患者采用亚低温治疗，结果研究组与对照组死亡率没有显著差别。2015年12月周良辅发表评述：亚低温治疗带来的并发症抵消了治疗效果。“诱导常温”即将患者体温控制在36.5℃~37℃多篇文献指出：诱导常温可降低TBI患者的脑代谢危象，控制ICP。回顾性分析日本神经创伤数据库（2014）与Clifton 2011年的文章比较，诱导常温比亚低温效果更好。亚低温与诱导常温降温/控温方法无创的有制冷毯，制冷凝胶，冰帽等，降温慢，难控，可能出现皮肤冻伤有创的有股动脉插管降温和经鼻腔蒸发冷却。血管内降温又快速，准确、稳定的有点，缺点是可能发生感染，出血、血栓形成。周良辅认为：诱导低温的温度正由深变浅、趋向常温。诱导常温既可避免亚低温和发热的副作用，又科维持正常的体内环境，促进脑和全身机能恢复。亚低温与诱导常温亚低温技术不能提高所有重型颅脑创伤患者的预后，但可显著提高因颅内挫裂伤出血产生占位效应(evacuated mass lesion)患者的预后和生存质量 ，为此清晰地规范了亚低温临床应用的指征，减少因“滥用”低温导致的并发症。江基尧于2016年6月一篇文章中提到“低温治疗应该用于去骨瓣减压术后、高渗脱水等治疗无法控制的存在恶性颅高压(ICP4．00 kPa)的重型颅脑创伤患者。同时也指出：若不能有效防治低温可能引起的全身并发症(肺部感染、胃肠道动力异常、出凝血功能异常、电解质紊乱)，也会导致严重后果，完全抵消亚低温产生的脑保护益处”亚低温与诱导常温关于亚低温治疗，虽然在临床工作中，有很多应用，但是高质量的研究证据（Ⅰ即证据）均不能验证这种治疗的益处。亚低温治疗被认为可以再短时间内降低颅内压，但不能改善远期预后。实际上国外亚低温治疗多为短时程（48小时），被认为无效，但是长时程（48h）,部分患者有效，需要进一步认证。2011年Clifton在撰文指出：美国低温仅维持48h，过早符文引起ICP反跳是导致美国低温治疗无效的重要原因。颅内压及灌注压监测2013年中华神经外科学会神经创伤专业组制订了《颅脑创伤去骨瓣减压中国专家共识》建议对于意识进行性下降、头颅CT显示颅内出血占位效应增加、ICP呈进行性升高[4．00 kPa(30 mmHg)]、药物无法控制的急性颅脑创伤患者应开颅手术，采取去大骨瓣减压术。Chesnut教授带领的南美研究团队研究发现:当ICP≤2．67 kPa时，ICP监测不能提高颅脑创伤患者的治疗效果。该研究结果只能告诉我们，ICP正常或者轻度升高的颅脑创伤患者采用ICP监测技术不能带来任何益处，反而可能增加并发症风险和经济费用。但是，该结果并不能说明对于存在严重颅高压的颅脑创伤患者ICP 监测技术也无益。颅内压及灌注压监测澳大利亚Cooper团队研究表明，ICP≤2．67 kPa(20 mmHg)的脑挫裂伤患者行去骨瓣减压术无效 ，据此明确规范了急性脑挫裂伤患者去骨瓣减压术的指征，提出不要盲目扩大去骨瓣减压术的指征；而对于ICP≤2．67 kPa的颅脑创伤患者，行ICP监测并不能提高颅脑创伤患者的治疗效果 ,故提出了合理应用ICP监测的指征，即ICP监测技术主要用于严重脑挫裂伤、颅内有出血占位的重型颅脑创伤患者或颅脑创伤开颅术后存