讲解护理文件书写中容易出现的问题教材教学课件.pptVIP

护理文件书写中容易出现的问题及对策;什么是护理文件;护理文件有哪些？;一、体温单中容易出现的问题及对策;一、体温单中容易出现的问题及对策;;问题一：体温 病员高热时物理降温后温度不变或者升高不知怎样在体温图纸上表示； 病员一天的体温波动较大没有复查或者复查后不知怎样在体温图纸上表示； 体温不升不知如何在体温图纸上表示； 高热超过体温图纸所不能画的范围时不知如何表示。; 问题二：脉搏 超过体温图纸所不能画的范围时不知如何表示； 脉搏短绌不知怎样表示； 与体温呼吸重叠不知如何画。;;（三）特殊项目栏中容易出现的问题及对策;问题 二：空白栏内写过敏情况时有过敏史及本次住院过敏的不知如何表示 对策： 本次住院前就有药物或者食物等过敏 的就写“过敏史” ，然后再写具体名称，本次住院过敏的就写“过敏”，然后再写药物或者食物具体名称。;二、医嘱及医嘱执行单中容易出现的问题及对策;（一）长期医嘱单中容易出现的问题及对策 问题： 1、个别医生把长期备用医嘱（PRN）开在临时医嘱单上 2、重整医嘱不知如何正确执行 对策： 开错的医嘱不执行，提醒医生重新开，并且每执行一次要医生在临时医嘱单上开医嘱。 ;二、医嘱及医嘱执行单中容易出现的问题及对策;问题: 1、医嘱开的“st”总是执行错误，没有立即执行。 2、不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 3、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：临时医嘱“地西泮10#交病人”。 ;对策： 1、“st”是立即执行的医嘱，需要立即执行，时间和医生开医嘱时间基本上吻合。 2、做到谁什么时间执行的，谁就签字。 ;（二）临时医嘱单中容易出现的问题及对策;案例1;案例2;案例3 不遵照医嘱执行;三、临床护理记录单中容易出现的问题及对策;临床护理记录单中容易出现的问题及对策;案例4;案例5;对策： 转变观念，增强法律意识?， 一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整、规范地完成护理文书的??写，要求文字工整，字迹清晰，表述准确，如果书写错误时，用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近书写正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ;问题二：资料不完整如缺项、记录不及时；未在规定时间内完成（抢救病人） 对策：护理文件必须按照规定的内容进行书写，楣栏项目齐全，由相应护士注明日期并签全名，签名清晰、可辨；实习、试用期护士书写的护理文件，由带教老师审阅、修改并签名；进修护士根据工作胜任能力决定书写护理文件，并由带教老师审阅、修改并签名；如因抢救急危病人，不能及时书写抢救记录时，当班护士在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。;问题三：书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录；不使用医学术语，自造用语，文字描述不准确，记录流水账，记录内容与医嘱不一致，医护记录不一致，记录内容超出范围。;问题三：书写水平的问题 对策：加强专科知识培训，提高观察病情的能力；加强对护理人员书写能力的培训；各科室要组织护士学习；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施； 医护之间多沟通?， 通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 ;问题四：给病人用特殊药物或处理后情况有无改善没有相应记录，没有一个连贯性的交代。 对策：病人发生意外事件及处理经过必须记录,处理后情况有无改善也要有相应记录，如果病人请假或外出的目的地、批准人、返回时间及病情变化必须记录。病人擅自离院，不在病房住宿及拒绝接受检查、治疗与护理等情况必须记录，并注明报告医生的时间，一定要有一个连贯性的记录。;问题五：记录的重点不突出，专科疾病观察内容少，护理记录不能体现护理动态过程 对策：进一步加强专科知识的培训，有针对性观察病情的变化，对发现的问题要及时进行记录，严禁主观臆断，注意前后呼应， 做你所写，写你所做。;问题六：未按护理级别或根据患者病情变化和需要的记录频次书写护理记录 对策：按照我院护理文件书写规范进行记录，危重病人必须严密观察病情者，日间2小时记录1次，夜间4小时记录1次，如果发生病情变化，随时记录，病情稳定后每班记录1次；一级护理病人入院当天每班记录1次，第2-3天每天记录1次，第4天开始，每3天记录1次，1月以上每周记录1次，如果发现病情变化，随时记录，根据病情变化决定记录意识、瞳孔、对光反射等。