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抗抑郁药物的合理选择 李艳梅 抗抑郁药物的合理选择　 抑郁症是一种慢性反复发作性疾病，它严重妨碍社会和躯体功能，具有较高的自杀率。需要长期服药治疗，因此要求治疗药物副作用较少。传统的三环类抗抑郁药目前已被新型抗抑郁药所取代，近几十年来，抗抑郁药先后经历了单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、三环类抗抑郁（TCAS）、五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、以及近年来发展的新型抗抑郁剂，这些药物临床选用时会涉及其临床特点、治疗方案的建立，以及药物经济学等。 1 新型抗抑郁药概述 ?1.1 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 是最近20年来研究较多的新型抗抑郁药。它们主要是通过抑制中枢5-HT的再摄取，升高突触间隙5-HT水平发挥抗抑郁作,SSRIs因疗效确切、适应范围广、耐受性安全性好、不良反应少，目前已成为全球广为应用的抗抑郁一线药物。 1 新型抗抑郁药概述 其代表药物主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。这类药的首要特点是对胆碱能、组胺能受体作用少或微弱，与这些受体相关的副反应较少，这些药物除抗抑郁外，他们对抑郁症伴随症状的改善也不完全一致。例如：氟西汀对强迫症状、厌食症状改善较好，而对焦虑或失眠等疗效欠佳；舍曲林对5-HT再摄取抑制作用比氟西汀强5倍，对伴随焦虑或激越的患者有较好疗效，老年患者选用更有益，氟伏沙明使用过久会产生依赖性。 1 新型抗抑郁药概述 目前认为，SSRIs与TCA疗效相等，对各类抑郁都有较好疗效。五种常用抗抑郁药的比较被称为抗抑郁“五朵金花”的氟西汀、帕罗西汀（Paroxe－tine）、舍曲林（Sertraline）、西酞普兰（Citalopram）、氟伏沙明（Fluvoxamine），是20世纪80年代末出现的一类新型抗抑郁药。 1 新型抗抑郁药概述 它们属于选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），具有共同的药理作用，抑制5－羟色胺突触前膜的再摄取，进而提高突触间隙的5－羟色胺浓度，达到抗抑郁作用。由于这些特点，SSRIs在保持了经典抗抑郁药疗效的同时，显著减少了由于作用于其他受体所出现的不良反应。 1 新型抗抑郁药概述 临床研究和应用证实，SSRIs对于重症抑郁的疗效与经典的三环类抗抑郁剂相当，起效时间也差异不大，一般需要2～3周左右，但药理作用上的高度选择性，使不良反应相对较少，尤其是抗胆碱能不良反应、对心血管功能的影响、困倦和疲劳、体重增加等不良反应显著减少，而且临床应用的安全范围较三环类药物显著加大。同时，此类药物用法多简单，服用方便，不需监测血药浓度，不需逐渐加量，尤其适合于抑郁症病人的门诊治疗。　　 1 新型抗抑郁药概述 五种药物的化学结构差异较大，帕罗西汀和舍曲林是单体异构体，氟西汀和西酞普兰为消旋体，氟伏沙明无光学活性。不同的药物对5－羟色胺的选择性和抑制强度有区别，在对5－羟色胺回收的抑制强度上，舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰较强。 1 新型抗抑郁药概述 对受体作用的选择性是导致治疗中产生副反应的原因，如与肾上腺素能受体作用，会影响心血管系统功能；与胆碱能受体结合，产生抗胆碱能反应，导致口干、便秘、青光眼加重；与组胺受体结合，引起嗜睡和肥胖等。五种药物中，西酞普兰对这些受体的亲和力最低，舍曲林、氟西汀和帕罗西汀对受体的影响较大，副反应相对较多。　　 1 新型抗抑郁药概述 SSRIs主要经胃肠吸收，它们均在肝脏代谢，氟西汀、舍曲林、西酞普兰在体内可以代谢生成具有一定药理活性的代谢产物，其他两种则否。尽管各种SSRIs的起效时间无明显区别，但半衰期最长的氟西汀比较适合于用做维持治疗和预防复发，该药不会因漏服1～2次而导致病情波动。对于双相情感障碍抑郁状态的病人来说，采用半衰期较短的SSRIs较好，一旦抑郁状态控制，可尽早换用锂盐进行维持治疗和预防复发。　　 1 新型抗抑郁药概述 一般来说，SSRIs类药物的抗焦虑及镇静作用较弱，对伴有严重焦虑和失眠的病人，应当合并使用抗焦虑药。SSRIs不能与单胺氧化酶抑制剂合用，以免导致5－羟色胺综合征，需用单胺氧化酶抑制剂时，至少应停用SSRIs1～2周。SSRIs的主要不良反应是胃肠道功能紊乱，部分病人有失眠、焦虑、性功能障碍，一般不影响治疗。 1.2 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） 万拉法新是其主要代表药物。具有5HT和NE再摄取抑制的双重作用，抗抑郁作用的机制与TCA相似。对DA抑制作用轻微使其成为一类新型抗抑郁药，万拉法新总体的临床疗效与TCA和SSRI等药物相当。 1.3 可逆性单胺氧化酶抑制剂（RIMAS） 其代表药物吗氯贝胺。它通过选择性抑制和可逆性抑制单胺氧化酶A，升高了突触间隙NE和5-HT浓度起作用，对其他部位如胃肠道黏膜和肝脏中MAO-A的抑制作用轻微而短暂，故奶酪增压效应明显减少，