危重患者的镇静镇痛管理教材教学课件.pptVIP

危重病人的镇静与镇痛管理 目录 镇静、镇痛的重要性 镇静、镇痛的概念 ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛的并发症 不良镇静镇痛的后果 镇静、镇痛的重要性 ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。 ICU环境对患者的影响 护理操作、监测设备、持续声光的干扰 活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱 人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大 医护人员解释问题不当及危重患者之间的相互影响 ICU镇静、镇痛的概念 ICU镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。 ICU的镇静 镇静剂的作用 提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动 解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应 降低基础代谢，减少蛋白质的分解 肺泡充分开发，改善通换气功能 减轻炎症反应，保护重要脏器功能 有利于治疗和监测的顺利进行 Ramasay镇静分级 1级 患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有 2级 患者清醒、合作、定向力正常、安静 3级 患者清醒、但仅对指令有反应 4级 患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏 5级 患者入睡，对轻拍眉头或强声反应迟钝 6级 患者入睡，对刺激无任何反应 镇静药物的选择 ICU常用的镇静剂 常规镇静剂 非常规镇静剂 咪达唑仑 氯胺酮 丙泊酚 依托咪酯 安定 硫喷妥钠 右美托咪定 氯丙嗪 氟哌啶醇 咪达唑仑药理特性 镇静、催眠 抗惊厥 抗焦虑 肌松 顺行性遗忘作用 咪达唑仑药代动力学 血药浓度 40ng/ml 镇静效应 80ng/ml 催眠作用 100~200ng/ml 最大效应 咪达唑仑 咪达唑仑起效迅速，一般静脉注射2min，肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。 用法： 接受有创机械通气者 负荷量或间断给药0.05~0.15mg/kg 维持量0.06~0.2mg/(kg.h) 无人工气道者 负荷量或间断给药0.03~0.1mg/（kg.次） 维持量0.03~0.05mg/(kg.h) 丙泊酚 具有高亲脂性，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静脉注射2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。 用法： 适用于正在接受有创机械通气的患者 因半衰期短，因此最好采用持续输注的方法来达到镇静的目的 具体用法：首先静脉注射负荷量（1~2mg/kg），然后给予维持量（0.5~4.0mg/(kg.h)）持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节 咪达唑仑与丙泊酚的比较 丙泊酚在机体内分布容积较大，清除时间短暂，用作镇静时最大的优点是停药后患者能很快清醒，从而缩短拔除气管插管和撤离机械通气的时间。 咪达唑仑在体内清除较慢，停药至清醒所需时间较长。 右美托咪定 优点 1、具有剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛作用 2、唯一可以自然睡眠和易唤醒的镇静药 3、能稳定血流动力学、抑制应激反应、抑制交感活性、 4、苏醒期应用还可减少拔管期躁动和术后谵妄的发生率 5、减少麻醉药物的用药 ICU的镇痛 主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。 常见镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶 吗啡 适应症 1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。 2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。 3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。 4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。 吗啡 副作用： 呼吸抑制 耐药、成瘾 低血压 便秘 排尿困难、 恶心、呕吐 皮肤瘙痒 枸橼酸芬太尼注射液 镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的60~80倍），但对呼吸的抑制作用弱于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。 作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即起效，4分钟答高峰，维持30~60分钟），故应持续输注来获得稳定的效果