胃十二指肠溃疡的外科治疗_教材教学课件.pptVIP

（2）彻底性溃疡手术： 优点：同时解决了穿孔和溃疡两个问题。 缺点：耗时、风险大、技术要求高。 适应征： A：一般情况良好，8h或8h腹腔污染不严重； B：慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗 或治疗期间穿孔； C：十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔 D：有幽门梗阻或出血史者。 治疗 手术方法： A：胃大部切除术。 C：对十二指肠溃疡穿孔：穿孔缝合+高选迷切或选迷切+胃窦切除。 治疗 胃十二指肠溃疡大出血 1. 胃十二指肠病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期症状或休克状态，称为溃疡病大出血。 2. 胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约点50%以上。其中5%-10%需要外科手术治疗。 病因与病理 部位：十二指肠球部后壁和胃小弯 病因：活动性溃疡基底的血管壁被侵蚀， 大多数为动脉出血。 临床表现 取决于出血量和出血速度 主要是呕血和解柏油样黑便； 呕血前有恶心； 便血前后心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软甚至晕厥； 短期800ml可出现休克症状； 红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降。 鉴别诊断 食管曲张静脉破裂出血； 胃Ca出血； 应激性溃疡出血； 其他：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合征，食管炎等。 治疗 原则：补充血容量，防治休克、止血。 补充血容量，平衡盐液、输血、代血浆等 留置胃管：冰肾上腺素盐水 4~6小时/次 急症胃镜检查：电凝、喷酒药物等 止血、制酸药物 急症手术，10%左右不能止血 手术指征 出血快，量大，短期出现休克或短期（6-8小时）需输血800ml方能维持血压和血细胞比容。 年龄60岁伴动脉硬化者，不易自行止血。 近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。 正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。 胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，及早手术。 胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡低部血管显露。 手术方法 包括溃疡在内的胃大部切除术。 十二指肠后壁穿透溃疡，切开前壁，贯穿缝扎A，再行高选迷切加胃窦切除或加幽门成形或旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除加胃十指肠A，胰十二指肠上动脉结扎。 重症难以耐受手术，非吸收缝线于溃疡底部贯穿缝扎。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡、十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。 病理机制 幽门梗阻： 痉挛、炎症水肿，暂时的可逆的； 瘢痕，永久的→手术治疗 临床表现 腹痛、反复呕吐为主要症状； 上腹肿胀不适→阵发性胃收缩痛伴嗳气、恶心→呕吐量大1000-2000ml，含宿食，酸臭味，不含但汁，呕后舒适。 体检上腹隆起，可见胃型，胃蠕动波，振水音。 营养不良、消瘦，电解质紊乱。 X线出现胃贮留、大胃（钡餐透视应注意） 鉴别诊断 活动溃疡所致幽门痉挛水肿，不是经常性是暂时的，经胃肠减压和应用解痉、制酸药，疼痛和梗阻可缓解。 十二指肠球部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、胰头Ca、十二指肠淤滞症，呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐鉴别。 胃Ca梗阻 病程短、胃扩张轻，恶病质等晚期改变 治疗 保守：经1周包括胃肠减压，全肠外营养，静脉制酸药好转时则继续保守，否则手术。 手术：瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应征。 术前准备：禁食，留置鼻胃管，温盐水洗胃，纠正贫血，改善营养状况，维持水电平衡，纠正脱水，纠正低钾低氯性碱中毒。 目的：解除梗阻，消除病因。 方法：胃大部切除术，迷走神经干切断加胃窦切除，老年病人不能耐受手术可采用胃空肠吻合加迷走N干切断术。 手术方法及注意事项 目的和方法 目的：永久减少胃酸、胃蛋白酶 手术方法：①迷走神经切断术 ②胃大部切除术 （一）胃大部切除术 原理 ① 切除大部胃，减少壁细胞和主细胞②切除胃窦部，减少G细胞③切除溃疡和好发部位。 切除范围：胃远端2/3-3/4，从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，大致可切除胃的60%（图） 溃疡病灶的处理：尽量切除，可以旷置。 吻合口的位置与大小：3-4cm(2横指) 近端空肠的长度与走向：越靠十二指肠空肠抗酸能力越强，因此无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短。近端空肠位置应高于远端空肠以利排空。 胃肠道重建方法 ①毕（Billroth）Ⅰ式。 ②毕Ⅱ式 ③胃空肠Roux-en–Y吻合