金匮要略16惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六.pptVIP

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六 【要求】 1、了解惊、悸、吐、衄、下血和瘀血病的概念及合篇的意义。 2、熟悉吐、衄、下血的病机。 3、掌握瘀血的脉证，以及吐、衄、下血的辨证论治。 【概说】 本篇论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血（胸满是瘀血的主证之一），它们都和心与血脉关系密切，故合篇讨论。 本篇所论吐血、衄血、下血和瘀血，都属血证范围。其中对于瘀血的论述，不仅突出了瘀血的辨证要点，而且指出了具体治法。瘀血的治疗方法是活血化瘀，此法在临床上应用范围很广，疗效显著，是中西医结合的研究重点，也是本篇讨论的重点。 甲、惊悸 惊是由外界刺激而引起的惊慌不安 悸是心中悸动不宁，自觉心跳加快，一般无外因，往往是里虚时才发生，故《资生篇》云“有所触而动曰惊，无所触而动曰悸；惊之证发于外，悸之证在于内。”可见悸重于惊，但它们常常互相联系，故临床上每每惊悸并称。 一、从脉分别惊与悸（1） 一、寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 【讨论】 1、动脉：脉形犹如豆粒之转动，因为惊则气不敛，神不宁，脉则动摇不宁，故曰“动即为惊”。 2、弱脉：属气血两虚之脉象，心主血脉，心失所养则心中悸动不安。 按：动脉和弱脉很少同时出现，故“而”可作“或”理解，“动即为惊，弱则为悸”也说明了这一点。 二、火邪致惊的救逆法（12） 十二、火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 【讨论】 1、火邪者 是因使用熏、熨、烧针等火劫迫汗而发生的病变。本条无脉症，恐有脱简。 2、火邪如何致“惊”？ “用药后，汗从外解而阳伸，妄用温针，不能解表，反使火气入营，内扰于心，必惊，甚则狂也。” 轻则惊，重则狂。 证：惊狂不宁　卧起不安　胸脘满闷　气上冲胸　或脐下悸　舌苔滑腻　脉滑动或浮 理：火劫迫汗　损伤心阳　神气浮越 法：补益心阳　镇惊安神 方：桂枝去芍加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 方用桂枝汤去阴柔之芍药以助心阳，龙骨、牡蛎固摄镇惊，常山苗涤痰逐饮而止惊狂。 三、水饮致悸证治（13） 十三、心下悸者，半夏麻黄丸主之。 【讨论】 本条与第一条“弱则为悸”病因不同，彼为心血虚，此为水饮内停（胃），上凌于心，心阳被遏而心下悸动。 证：心悸　饮后加剧　心下痞　短气　头眩或呕吐　痰白清稀 或发热恶寒　身体疼痛　脉象浮紧或浮弦 理：水饮内停　上凌于心　心阳被遏 法：宣阳 化饮　降逆 方：半夏麻黄丸 方中半夏逐饮降逆，麻黄宣发阳气 协助半夏通阳化饮，饮去心悸自止。以蜜为丸，缓以图之。 【临床运用】 偏心阳虚的心悸－桂枝甘草龙牡汤或桂枝甘草汤 心脾两虚－归脾丸 心阴阳两虚－灸甘草汤 阴虚有热－天王补心丸 乙、血证 一、吐血、衄血证治 1、虚寒性吐血证治（14） 十四、吐血不止者，柏叶汤主之。 【讨论】 吐血不止：说明病程较长，久病多虚，中气虚寒，血不归经；或用寒凉药止血仍不止。 以药测证，可知： 证：吐血时多时少　经久不止　吐出血色淡红　 面色不华　神倦懒言　舌淡 苔薄而润　 脉虚缓 理：失血日久　中气虚寒 法：温中止血 方：柏叶汤 方中柏叶清凉下降，折其上逆之势，并可收敛止血；干姜、艾叶温中，马通汁（白马糞 水化过滤绞汁，现多代以童便）引血下行，临床加阿胶效果更好。 “血见黑则止”，故干姜炮用，艾叶用炭（焦艾）温中止血之功大增。此方不限于吐血，凡衄血、咳血、便血等病机相同者，皆可选用。 【参考】 唐容川：“童便尤能自返神化，服制火邪，以滋肾水，大有功用。” 山东制成粉剂 姚案 (《知识》41：1.1983 尿激酶价格比黄金贵1000倍) 2、热盛吐衄证治（17） 十七、心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。 【讨论】 心气不足：心气主要指心血管系统的一些功能表现，如心脏搏动的强弱、频率、节律和心脏传导、气血循环情况等，同时神志活动和心气也有一定关联。 心气不足在这里可理解为 a/心阴不足，火邪伤阴，血为心液，血伤无以养心，故心阴之气不足； b/火邪内盛伤气； c/我们认为从《千金》改为心气不定，即心烦不安，则与理法方药更为合拍。 证：出血量多 其势急 色鲜红 口干 口渴 　 面红唇红　心中烦热或热痛 大便秘结　 小便短赤舌红苔黄 脉弦数或洪数有力 理：血热妄行　火邪内盛　肺胃气逆 法：泻火降逆　清热凉血 方：泻心汤 方中芩、连苦寒泻火，引热下行。血随气行，气火下降，血行亦趋宁静；更重用大黄为主药，直泻上炎之火，使之逆折而下，通大便，降胃气。 胃气为脏腑升降为之主导，之枢纽，胃气得降，它气亦降，气降血亦降。故唐容川云“泻心即是泻火，泻火即是止血” “泻心即是泻胃”。 按：1、本方为苦寒泻热剂，适用于实火上炎之吐血，一剂往往血止，最多二剂，不可多服，盖因吐血阴血已耗，正气必伤，故不可多用。 　　2、本方主