2005年急性心衰的诊治策略PPT.ppt

* * 心力衰竭：2005年的诊治策略 新疆医科大学一附院 何秉贤 一、慢性心力衰竭[诊断的必须条件] 1、左心室衰竭：活动时呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心脏增大、啰音、奔马律和肺静脉瘀血。2、右心室衰竭：静脉压增高、肝大、体位性水肿，常由于有左心室衰竭所继发。3、左心室功能的判断，这对诊断与治疗至关重要。 [流行病学] 慢性心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的终末期表现，为临床常见的综合症。由于社会老龄化和诊疗技术的提高，心衰的患病率逐年增多，仅据美国平均就有500万例和每年新增约50万例，为老年的主要疾患。新增病例主要是老年人。心衰的患病率60岁以下者不足1%，而80岁以上者可达10%。 [病理生理] 心脏的收缩功能主要有4个因素： 1、心肌的收缩情况； 2、心室的前负荷（心室舒张晚期的容量和收缩前心室肌纤维拉足的长度）； 3、心室的后负荷（左心室射血的阻力）； 4心率； 各因素的作用，对具体患者可以并不一致。例如：有瓣膜关闭不全，就可引起前负荷增高；主动脉狭窄和高血压致后负荷增高；泵功能不全可由于心动过缓或过速所致。正常心脏有这些改变，常可耐受。心功能不全也可由于代谢增高等原因所致，所谓高排心衰，例如：甲亢，严重贫血，动静脉瘘（包括血透时的动静脉分流）等疾患所致。 [心衰的原因与发展] 心衰可由许多原因所致，并与当地的经济情况而有所不同和差别。发达地区主要是冠心病、高血压、糖尿病为主。欠发达地区则可由风湿性心脏病、肺心病为主。心肌病变现也有所增加。慢性心衰的发展与治疗建议，据ACC/AHA于2001年制订的指南（JACC 2001；38：2101），如下表1和图1可供参考： 阶段情况举例A有发展为心衰可能的高危因素，但尚无心脏结构性病变者。病人处于有发展为心衰的高危中，但尚无心包、心肌、心脏血管的结构或功能异常，从未发现过心衰的症状和体征。但患者有高血压、冠心病、糖尿病、有用心脏毒性药物史或酗酒史、风湿热史和心肌病家族史。 B有心脏结构性异常，且与高度发展心衰相关，但尚无心衰的症状与体征。患者有左室肥厚或纤维化、有左室扩大或收缩力减低、有无症状的瓣膜病、有心梗史。 C有心脏结构性疾患，并在最近或过去有过心衰的症状。由于左室收缩功能不全而出现的呼吸困难或疲乏。过去有心衰的症状，经治疗现已无症状者。 D有严重的心脏结构性异常，尽管充分治疗，仍在休息时有明显的心衰症状，需要特殊处理者。由于心衰而常要住院，出院不安全者；等待心脏移植者；虽已出院，但在家还要持续静脉注射—缓解症状或需用辅助循环的装置者；行心衰临终关怀治疗者。 纽约心脏病协会的心功分级，即NYHA分法，虽广泛应用，但因主要的根据是患者呼吸困难的症状，主观因素多和每日可能有所不同，因而不很准确和对判断治疗和预后意义不大，现已逐渐少用。 [症状与体征] 由于病因和病程的不同而临床表现可甚不一致。有的可无临床表现，或仅有运动时呼吸困难和心率增快。而有的可呈端坐呼吸、奔马律和明显水肿。 [诊断] 1、实验室检查：应注意有无贫血、甲亢与甲减、肾功和电解质。个别原因不明的心肌病变，可能要做心肌活检等。B型利钠肽（简称BNP，即B-type natriuretic peptide），也称脑钠肽，和前体脑钠肽（pro-BNP），主要来源于心室，在心室充盈压增高时，血浆中就会增高。对收缩功能与舒张功能不全均很敏感，但不够特异，尤其对老年人、女性和慢性阻塞性肺病（COPD）者。心功不全者应增高，BNP血浆浓度＞100pg/ml就有意义，并有助于鉴别心性呼吸困难或肺性呼吸困难，若BNP阴性，则不可能是前者，但还不能说阳性就有心功不全。心功程度越差，其血浆浓度越高，但用来指导治疗尚经验不足。 2、器械检查 （1）、心电图：对诊断有无心功不全无意义，但可发现有关（ECG）异常，例如心肌梗死、心室肥厚等。12导联ECG完全正常，心功不全的可能性就甚小，欧洲心脏病学会，将这列为排除心衰不全的条件，V1P的终末电势（Ptf）再结合左室肥厚程度对判断左心功能不全有一定参考价值。 （2）、胸部X线：可观察心脏大小和肺血管情况，虽不能作为诊断依据，但有参考意义。 （3）、心脏超声图和多普勒血流图：对诊断心衰甚有意义，可观察心脏结构与测左室射血分数（LVEF）和左室舒张末期的容量。一般LVEF＜40%认为有左室心缩功能不良，但影响EF的因素较多，有心功不全者不一定低于此，其与症状也不完全呈比例关系。 左室收缩末期容量指数（LVESVI=LVESV/体表面积）达45ml/m2者预后差。 （4）、核素检查：可心室造影和心肌显像，还可行负荷试验，对心肌情况有更准确的判断。对决定治疗方法也有参考价值。 （5）心导管检查：这可判断瓣膜病对血流动力学的影响和冠脉情况，再