食道狭窄食道憩室二.PPTVIP

噎 膈  一、概 述 【定义】噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。 噎即噎塞，俗称“哽”→吞咽之时哽噎不顺。 膈即格拒→饮食不下。 噎可以单独出现，而膈的前驱表现也是噎，因此，临床以噎膈并称。 【病名源流 】 首见《内经》，但开始并非噎膈并称。《素问·阴阳别论》有“三阳结，谓之膈”。 《诸病源候论》论“噎膈”有“气、忧、食、劳、思”等五噎；“忧、恚、气、寒、热”等五膈。 唐宋以后始将“噎膈”并称。 【范围 】 食道癌、贲门癌。 贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道憩室。 食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等。 二、病因病机 《素问·通评虚实论》“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。 《景岳全书·噎膈》“惟中衰耗伤者多有之”。 《证治汇补·噎膈》噎“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变”。 《临证指南医案·噎膈反胃》“脘管窄隘”。 『病因』 ①饮食所伤：肥甘辛香燥热，胃肠积热，津伤血燥，痰热内结；饮食过热、粗糙、发霉之物损伤食道、胃脘。 ②情志失和：肝郁气滞，木不疏土，气结而津停聚痰，痰气交阻、气滞血运不畅而为瘀，成气滞血瘀之证。 ③久病年老：久病则气血耗伤，年老则精血亏损，均属正气亏损，气血阴阳不足。阴亏液涸，失于濡养；或阴损及阳，命火衰微；此致津气失布，痰气瘀阻，痰瘀互结，阻于食道。 『病机』 发病==一般发病较缓慢，病程较长。 基本病机==气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘。 病位==在食道（属胃气所主）。与肝、脾、肾三脏有关（有经络与食道相连；病因所伤者三脏）。 病性与病机转化==本虚标实，虚实夹杂证。 初期：属标实证，为痰气交阻于食道与胃。 病程发展：气滞血瘀，致痰、气、瘀三者交互搏结。 久病：气郁化火，或痰瘀郁热，伤阴耗液，正虚渐显。 后期：阴虚失濡、阴损及阳。→阳不化津等→使痰气瘀结更甚→虚实夹杂证。 三、诊 断 【诊断依据】 1、轻症主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。 2、重症为持续性，进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 3、病人常有情志不畅，酒食不节，年老肾衰等病史。 【鉴别诊断】 噎膈与反胃----共有食入复出的呕吐症状： 反胃----病因胃中阳虚有寒，谷物腐熟障碍----食物能顺利下咽，但饮食不化而复出，呈现朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐物为不化之宿谷（称宿谷不化）。 噎膈与梅核气----共有咽中梗感不适症状： 梅核气----为气逆痰阻于咽喉----自觉咽中梗感，如有物梗塞，咽之不下，吐之不出，但饮食咽下顺利，或饮水困难而粗糙固体食物下咽无障碍。 【相关检查】 纤维胃镜。 消化道钡餐。 CT扫描。 【证侯特征】 气血瘀结阻塞胸膈所引起的食道不利是噎膈病的证候学特征。主症为： 吞咽困难==早期即有，多在进食固体或硬质食物时胸膈部有梗阻感，稍事休息可减轻。 饮食格拒不下==中后期出现，先为进食干燥坚硬食物格拒不下，继而流质饮食及汤水亦格拒不入，纳即复出，吐出为快，泛吐食物、涎沫或血液。 胸膈疼痛==早期为痞满不适感，时间短暂而间歇出现，中后期疼痛加重，甚或剧烈而持续地疼痛，多呈刺痛、灼痛或涩痛。 身体消瘦==中期尤其是后期呈进行性消瘦，出现严重的阴液涸竭症状。 其它（次症）==肌肤甲错、精神衰惫。 舌象有舌质红绛、或青紫；舌苔黄腻，白滑或少苔。脉象有弦细数或涩。 【吞咽动作】 口腔、咽、喉与颈段食管 中段食管--------2-5秒。 下段食管-------- 5-15秒。 【病变原因】 疼痛性可梗阻性病变，或咽麻痹。 胸段食管：主动脉、纵膈、心脏之病变。 胸部下段或腹部食管----梗阻。 【诊断手段】 食道吞钡。 食管镜。 饮水听诊。 四、辨证论治 『辨证要点』 主要辨别标本虚实。 标者实证，为气结、痰阻、血瘀。 本者虚证，为阴液枯槁，或气虚阳微。 『治疗原则』 ?初期：重在治标→理气、化痰、消瘀、降火。 后期：重在治本→滋阴润燥，补气温阳。 五、其它疗法 针灸疗法吞咽困难者，可针刺天鼎、巨阙、中脘为主穴，配足三里、内关、风门、厥阴俞、督俞(右)、膈俞、肝俞(左)、脾俞(右)、胆俞、渊液等穴。 饮食疗法 预防调理 忌烟酒及忌食辛辣、香燥之食物。戒郁怒，要怡情放怀，避免精神刺激。 六、转归预后 七、预防与调摄 谢 谢 ! * 食道狭窄 食道憩室 胃气上逆→嗳气呕吐：合旋覆代赭汤。 痰浊重→泛吐痰涎：合二陈汤或玉枢丹。 气滞而腑气不通→便秘：加莱菔子、大黄。 气郁化火→心烦口干：加山豆根、栀子、金果榄。 加 减 郁金砂仁丹参沙参贝母茯苓杵头糠荷叶蒂。 药 启膈散加减。 方 开郁化痰，润燥降气。 法 肝气郁结