急性胸痛的诊断与鉴别诊断概要.ppt

急性胸痛的诊断与鉴别诊断 心内科 陆永光博士 学习重点 胸痛早期确诊的重要性 反过来，如果把一些预后良好的胸痛误诊为严重的心源胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。 因此，对急性胸痛病人要给予快速鉴别诊断，同时对其危险性要给予准确的评估并作出及时、正确的处理。 临床特点 病种繁多！ 表现各异！ 容易漏诊！ 容易误诊！ 胸腔脏器-心血管系统 1、冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）X综合征 心肌病 2、胸主动脉瘤：主动脉瘤、夹层主动脉瘤、瓦氏窦瘤 3、心瓣膜病：二尖瓣或主动脉瓣病变、二尖瓣脱垂 4、急性心包炎 5、先天性心脏病 6、心脏神经官能症 胸腔脏器-呼吸系统 1、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、 血气胸 2、气管及支气管疾病：支气管炎、支气管癌 3、肺部疾病：肺炎、肺结核、肺癌 4、肺动脉疾病：肺栓塞 肺动脉高压 肺动脉瘤 胸腔脏器-食管疾病 1、食管炎与食管溃疡、食管肿瘤 2、食管裂孔疝 3、弥漫性食管痉挛 胸腔脏器-纵膈疾病 1、急性纵膈炎 2、慢性纵膈炎 3、 纵膈肿瘤 4、纵膈气肿 胸壁疾病所致胸痛的特点： 1、部位固定 2、局部压痛 3、胸廓活动时胸痛加重 1、患病年龄： （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等 2、胸痛时间 （1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭 （2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死 3、既往病史 （1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；? 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病史、吸烟?→UA、 AMI？ （2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、?PCI后→ 急性主动脉综合征，主动脉夹层？ （3）Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤； （4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI →心包炎？ 4、胸痛部位、性质、诱发因素 （1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏 松 （2）局部红肿热痛→炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹； （4）?胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变 （5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→ 心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI； （6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层； （7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。 5、体征 （1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血? （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚 型心肌病? （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层；?? （4）出现心包摩擦音→心包炎可能 （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→? 缩窄性心 包炎 （6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降→肺梗死？ （7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→?气胸？ （8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎； （9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带状疱疹； (10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎 6、辅助检查 辅助检查目的是能尽快明确患者是否存在危及生命的疾病。 （1）ECG?典型ST-T改变→ACS；ECG敏感性可低至50%， 2%-4%AMI可被漏诊。 （2）心肌酶检查cTnT、cTnI、CK-MB判断有无心肌损伤，相 关指标升高2倍以上→冠脉阻塞或炎症→心肌坏死，通 常在4-6h升高。 （3）疑急性主动脉综合征→胸片检查纵膈增宽→心脏彩色 多普勒、胸部CT、MRI、血管造影等检查。 （4）胸片可发现肺部、心包及胸膜疾病。? （5）疑肺栓塞→检测D-聚体，D-聚体＜500ug/L，基本可排 除肺栓塞。? （6）应重视腹部检查，尤其要排除急性胰腺炎、胃肠穿孔 、自发性肝脾破裂等急腹症。 引起急性胸痛的急危重症疾病 ACS 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 鉴别诊断 小 结 UA ST段不抬高 酶异常 冠脉未堵塞 NSTEMI ST段不抬高 酶异常 冠脉不全堵