慢性肾衰竭11.ppt

1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。 肾功能不全知识点： 1、尿毒----氮质血症； 2、尿潴留----水肿； 3、排酸障碍-----代谢性酸中毒； 4、排钾障碍----高钾血症； 5、肾分泌--促红细胞生成素（EPO）↓----贫血（肾性）； 6、肾分泌—维生素D3↓----低钙----甲状旁腺代偿（亢）----分泌升钙素----骨头—入血----骨软化---肾性骨病。 (一）、定义： 慢性肾衰竭(ＣＲＦ）是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。临床以肾功能持久性减退，代谢产物潴留，水电解质平衡紊乱，产生各系统症状为主要症状。 肾衰分期 病 因 慢性肾小球肾炎50-60% 　糖尿病肾病 　高血压肾病 　多囊肾 梗阻性肾病 尿毒症各种症状的发生机制 　 1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 ● 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） ● 中分子毒性物质（激素等） 　　　　 ● 大分子毒性物质（胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍 （一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、钾、水平衡失调 2、酸中毒 3、钙和磷的平衡失调:低钙高磷 最常见 酸中毒 GFR↓→酸性代谢产物↑ 1、胃肠道症状 是慢性肾衰患者最早出现、最突出的症状 食欲不振 恶心、呕吐 口气常有氨味 消化道出血 （1）高血压 大部分患者有不同程度高血压 （2）心力衰竭 常见死亡原因。钠、水潴留、高血压、尿毒症心肌病 （3）心包炎 心前区疼痛、呼吸困难，心包填塞，血性心包积液、可能是毛细血管破裂所致。 各系统症状 （4）呼吸系统症状 肺部感染 肺水肿 尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”） （1）贫血 肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。 ① EPO生成减少 ② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 ③ RBC破坏加速 ④ 铁的再利用障碍 ⑤ 出血（血小板凝集和粘附功能障碍） （2）出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。 4、神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。 其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误， 神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。 尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。 4、神经、肌肉系统症状 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，皮肤烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。 5、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容） 6、肾性骨营养不良症 为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症 实验室检查 血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查 其他检查 （一）基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、 肾结核、 高钙血症肾病等。 （二）寻找促使肾衰竭恶化的因素 感染（最常见） 血容量不足 心力衰竭和严重心律失常 急性应激创伤（严重创伤、大手术） 高血压 尿路梗阻（结石） 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 高钙血症、高磷血症 治疗 治疗原则： 代偿期：积极治疗原发病，防止肾功能恶化 失代偿期：治疗原发病，防治或去除加重肾衰竭的诱因，保护残存的肾功能 衰竭期：限制蛋白质的摄入，纠正水电解质、酸碱平衡等对症处理 尿毒症：血液透析或肾移植 1、饮食治疗 （1）限制蛋白饮食（降低血糖、尿素氮） 生理需要:0．6g／kg.d的蛋白质. GFR降至50m1／min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制，优质蛋白为主 食物应富含Ｂ族维生素、维生素Ｃ和叶酸，补充维生素D。 （2）其他 钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制 钾的摄入: 只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾 给予低磷饮食，