2009美国肝病学会原发性胆汁性肝硬化指南-修改后的全文.doc

2009年美国肝病学会指南primary biliary cirrhosis ，PBC）的指南 2. 自然史 PBC是一种慢性的胆汁淤积性疾病，病情呈进行性发展，可迁延数十年。病情的发展在不同个体中存在较大的差异。在过去的数十年间，关于PBC的诊断和治疗有了较大的变化。越来越多的患者在疾病的早期阶段即被诊断出来，而且这些患者大多数对药物治疗的反应较好。在欧洲和北美，需要进行肝移植的PBC患者正在逐渐减少。 2.1 UDCA应用前的临床以及自然史的模式 在患者无临床症状以及肝功能检查正常时，血清中就可能检测出AMA。在一个小样本的研究中，大部分患者最终出现症状以及肝功能异常。在这组病例中，自最开始AMA阳性到持续肝功能异常随访1~19年，平均6年。然而，在随访期间，无一例患者没有出现肝硬化。估计在普通人群中AMA阳性率为0.5%，也就是说不到10%的AMA阳性的患者会发生PBC。 在英国、北美以及瑞典进行了关于无症状的患者（定义各不相同）出现PBC相关症状的比率的研究。在这些研究中，随访期限为4.5~17.8年，36~89%的患者出现症状。在最近的两项研究中，自诊断到出现症状的中位时间为2~4.2年。 没有使用UDCA治疗的处于疾病早期阶段的患者，不管出现症状与否，与正常人相比，生存期缩短了。在3个同一时期的病例研究中，无症状的患者10年存活率为50~70%，然而，自出现症状后，患者平均存活期为5~8年。 在美国的一项较早的包括279例患者的研究中，出现症状的患者的平均存活期为7.5年，而无症状的患者平均存活期为16年。但在英国东北部的一项研究中并没有发现这种差别，一种可能的解释是非肝病死亡的无症状患者平均年龄较对照组年长10岁。 已经发现组织病理分期能预测生存率。在对缺乏有效治疗药物的三组大样本患者的研究中，对组织学进展的比率进行了评价。出现广泛纤维化的平均时间为2年。4年后，仍处于病理早期阶段的比率约为29%（可信区间为15~52%），那些最初只有界面性肝炎而无纤维化的患者有50%诊断为肝硬化。只有20%的肝硬化前期的患者病理学表现稳定。总体而言，组织学上每进展一个阶段的平均时间为1.5年。 在英格兰东北部一个以社区为基础的研究中，对770例患者随访了5年，其中15%的患者发生了肝衰竭（腹水、出血、肝性脑病或者高胆红素血症[6 mg/dL]）。而在欧洲进行的硫唑嘌呤试验中，236例患者肝衰竭的发生率为25%。 在一项包括256例患者（28%肝硬化）前瞻性的研究中，平均随访时间为5.6年， 31%的患者出现了食道静脉曲张。当出现了静脉曲张后，3年生存率为59%，然而，在第一次出血发生后，存活率降低为46%。 2.2 UDCA时代的自然史（1990年前后） UDCA是目前唯一得到批准用于PBC治疗的药物。数个随机对照试验、组合分析以及长期随访观察均显示这个药物不仅能改善生化指标，而且能延缓组织学的进展并提高非肝移植患者生存率。因此，现在大部分患者都使用UDCA进行治疗。 在早期的一项研究中，UDCA治疗组进展到肝硬化的比率为13%，而对照组为49%。在一项包括192例患者的研究中，平均随访期为3.4年，发现UDCA能显著延缓组织学分期的进展。在法国的UDCA试验中，评估了从病理分期I-II 进展到III-IV阶段的风险，UDCA为7%±2%，而安慰剂为34%±9%。肝硬化发生的预测因素包括血清胆红素大于1mg/dl，肝穿病理上存在中重度的淋巴细胞性的碎片样坏死。 一项的前瞻性对照性研究分析了UDCA治疗对于食道静脉曲张发生的影响。在此项随访期为4年的研究中，共入选了180例接受UDCA治疗患者，同时设置了安慰剂组。在基线水平上，139例患者不存在静脉曲张，41例存在静脉曲张。经过4年的随访，UDCA治疗组发生静脉曲张的风险为16%，而安慰剂组为58%。然而，UDCA并不降低出血发生率。 3. 生存率 为了克服临床试验在评价治疗的长期疗效方面的不足，目前使用Markov模型来评价UDCA对于PBC自然史的影响。在一项包括262例使用13-15mg/kg .d UDCA进行治疗患者的研究中，进行了平均8年（1~22年）的随访，总体生存率高于模型预测。未进行肝移植的10年和20年总体生存率分别为84%和66%。这个生存率比最新的Mayo模型要好（相对危险度0.5，P0.01）。在疾病的早期阶段的患者，10年以及20年进展到需肝移植或者死亡的比率分别为6%和22%。这个生存率要比通过最新的Mayo模型预测的自然生存率要高（相对危险度：0.5，P0.01）。这些患者的生存率与对照人群是相同的。相反，在疾病晚期阶段治疗的患者发生死亡或者肝移植的比率明显升高（相对危险度2.2，P0.05）。 尽管胆红素水平是评价预后的最好指标以及所有P