诊疗情报提供书-公益财团法人复康会.DOCVIP

診療情報提供書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　平成　　　年　　　月　　　日 公益財団法人　復康会 　　沼津リハビリテーション病院　　　　　　　　　　　医療機関名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　紹介医師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 患者氏名 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　様 生年月日 M 　 T 　 S　　Ｈ　 年　　　月　　　日生（　　　歳） 男 女 住　所 電話番号 連絡先 　　　　　　（　　　　） 　　　　　　（　　　　） 診　断　名　 発症年月日　　　　年　　　月　　　日 　地域連携パス　□　あり　　□　なし 既　往　歴 現病歴（病状経過、治療経過） 現在の処方 禁忌薬剤　有　?　無 アレルギー　　有　?　無 リハビリテーションの状況（　施行　?　未施行　） 予想される到達点 ＣＴ?ＭＲＩ 部位： Ｘ―Ｐ 部位： ＥＣＧ □　異常なし　　　□　所見あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□　未実施　　　　　　　　　　　　　　 エコー 部位： □　異常なし　　　□　所見あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□　未実施 ＶＦ □　異常なし　　　□　所見あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□　未実施 診療情報提供書及び生活情報票も合わせてご提出下さい。 必要に応じ、画像診断のフィルム等を添付してください。 検査は直近のデータを添付してください。 骨折の場合は、術前のフィルムを転院時に持参してください。  神経 所見 利き腕　　　□　右　　　□　左 □　眼球運動障害（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □　その他の脳神経症状（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □　右片麻痺　　　□　左片麻痺　　　□　両片麻痺　　□　四肢麻痺　　□　パーキンソニズム □　小脳失調　　　□　不随意運動　　□　その他の運動障害（　　　　　　　　　　　　　　）　　□　感覚障害 □　記銘力障害　　□　見当識障害　　□　左無視　　　□　右無視　　　□　半盲　　　□　認知症 □　その他の高次脳機能障害（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □　失語症　　　　□　構音障害　　　□　嚥下障害　　□　膀胱直腸障害　　　□　その他（　　　　　　　　　） 特別 な 医療 □　点滴　　□　IVH　　□　経鼻経管栄養　　□　経胃瘻栄養　　□　気管切開　□　酸素吸入（　　　　?／分）　　　□　ネブライザー　　□　喀痰吸引（　　　　回／日）　　□　膀胱留置カテーテル　　□　間歇導尿　　　 □　褥瘡処置　部位と方法（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 問題 　行動 □　幻視?幻聴　　　□　興奮　　　□　不穏　　　□　妄想　　　□　暴力　　　□　介護への抵抗 □　昼夜逆転　　　　□　不眠　　　□　徘徊　　　□　危険行為　　　　　　　　□　不潔行為 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 身体拘束（□　あり　　　□　なし） 食事 □　常食　　　□　治療食（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 食事形態：主食（　　　　　　　　　　　　　　　）　副食（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 排泄 □　自立　　　　□　一部介助　　　□　全介助 排泄方法：　□　留置カテーテル　　　□　オムツ　　　□　ポータブルトイレ　　　□　尿器　　　□　トイレ　　　　　 日常 生活 機能 指標 評価日 (　/　) 患者の状態 0点 １点 2点 １ 床上安静の指示 なし ある ２ どちらかの手を胸元まで持ち上げられる できる できない ３ 寝返り できる 何かにつかまればできる できない ４ 起き上がり できる できない ５ 座位 できる 支えがあればできる できない ６ 移乗 できる 見守り?一部介助が必要