中国医保政策现状及未来趋势7.15PPT.pptxVIP

中国医保政策现状及未来趋势研究报告;2;3;4;几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围;1.2 我国医疗保险制度概况;8;1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端： 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 企业的负担过重 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合 ;为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度;11;不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较;13;城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定 参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》 ;各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：;以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%??右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户 医保资金来源 ;2.4.2 城镇职工医保资金现状;实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占 个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使用和继承 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用 ;19;...;2.5.6 医保基金流动图;参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销 城镇基本职工医保报销需条件如下： 在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药； 必须在规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内 各统筹地区根据“以收定支，略有结余”的原则确定报销比例 有关人员的医疗待遇 ; 医保报销药品 ;对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的起付线、报销比例 为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（以上海为例） ;2.5.2参保职工医疗待遇（续）;2.5.2 参保职工医疗待遇（续）;2.5.3 相关人员的医疗待遇;2.5.3 相关人员的医疗待遇(续）; 甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生门急诊和住院、急诊留观所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付 因工伤、职业病住院或者急诊留观所发生的医疗费用，起付线以上由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用由用人单位负担。 ;基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理 定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构 定点零售药店：指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为 参考文献:1、关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知[ 文号:劳社部发〔1999〕16号 2、关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知 ，劳社部发〔1999〕14号 ;31;中国农村合作医疗制度经历了三个发展阶段： 第一阶段：60年代末，毛泽东号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，推动了农村合作医疗事业的发展。 第二阶段：自80年代经济体制改革开始，农村合作医疗