休克的循环支持治疗原则.doc

休克的循环支持治疗原则 1. 如果组织灌注指标提示存在组织灌注不足，应积极采取干预措施。 2. 前负荷：首先纠正低血容量。 ? 单纯根据PAWP和（或）CVP数值不能准确判断容量状态。 ? 单纯根据GEDVI等数值不能准确判断容量状态。 ? 可能需要容量负荷试验进行评估。 3. 灌注压： ? 根据患者平时血压以及当前血压测定方法（有创血压与无创血压的差异）确定适宜的灌注压目标值*。 ? 前负荷正常时若灌注压仍未达到上述目标值，应使用α-受体兴奋剂以升高血压。 4. 组织灌注：在纠正低血容量并保证灌注压后，若组织灌注仍不足，应使用β-受体兴奋剂以增加心输出量，改善组织氧输送。 5. 对于感染性休克患者，尚无研究证实去甲肾上腺素优于肾上腺素，也无研究证实血管加压素的有益作用。 6. 或许强调及时应用血管活性药物，比讨论应用何种药物更为重要。 *适宜的灌注压目标值的确定：如果患者平时的平均动脉压为80 mmHg，则应当将此时无创平均动脉压的目标值确定为80 mmHg；如此时测定有创血压，且有创血压较无创血压高20 mmHg，则有创平均动脉压的目标值应为100 mmHg。 其实，如果我们不是机械性地理解临床研究中各项指标的具体数值，则可以发现很多临床试验如早期目标指导治疗(EGDT)也采取了相同的治疗策略。 EGDT研究简介： ? Rivers等人将入选患者随机分为EGDT（治疗）组和标准治疗（对照）组。 ? 在治疗组，通过输注胶体或晶体液，应用血管活性药物，以及输注红细胞，使中心静脉压达到8 – 12 mmHg，平均动脉压介于65 – 90 mmHg，中心静脉血氧饱和度超过70%。 ? 结果发现，与对照组相比，最初6小时内治疗组患者输注了更多的液体和红细胞，并更多患者使用正性肌力药物。在第7至72小时间，与对照组患者相比，治疗组pH值和中心静脉血氧饱和度较高，而乳酸浓度和碱剩余较低。治疗组患者病死率为30.5%，低于对照组的46.5% (P = 0.009)。 ? 因此，进行早期治疗干预以恢复氧输送和氧需之间的平衡，可以改善严重全身性感染患者的存活率。 分析此项研究的方法学可以发现： 入选标准为严重全身性感染和（或）感染性休克和（或）血乳酸gt; 4 mmol/L（即组织灌注不足时进行干预）。 治疗组首先维持CVP 8 – 12 mmHg（纠正可能的低血容量，维持足够的前负荷）。 然后使用血管活性药物维持平均动脉压gt; 65 mmHg（应用a-受体兴奋剂，维持足够的灌注压）。 如果此时ScvO2 lt; 70%（仍存在组织灌注不足），输血使Hct gt; 30%，并使用β-受体兴奋剂多巴酚丁胺直至ScvO2 gt; 70%（应用β-受体兴奋剂，提高心输出量，改善组织灌注）。 一、休克的定义与分类 1. 休克的定义 ? 死亡过程中的暂停，特点为脉搏不能感知、细数及冷汗－John Collins Warren (1895)。 1 ? 血管床和血管 ? 心输出量不足以使血液充盈动脉血管，血压也不足以保证器官和组织的足够血流－ Simone (1964) 。 ? 全身灌注异常导致的以广泛细胞缺氧及重要器官功能障碍为特征的临床综合征—Fink。 ? 有效组织灌注显著且普遍降低，导致可逆性细胞损伤，若组织灌注不足持续存在，细胞损伤将进入不可逆状态。 2. 休克的分类（Hinshaw和Cox，1972年） 二、休克的诊断与评估 1. 血流动力学监测 1) 循环容量 ? 对于任何原因的休克，维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标。 ? 单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠。 ? 根据液体平衡判断循环容量可能并不准确。 ? 中心静脉压(CVP)常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVP的数值高低作为决定是否输液的唯一指标。 ? 对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态。 ? 无法确定是否存在低血容量时，可以通过容量负荷试验证实。经典的容量负荷试验需在15 – 20分钟 ? 血压时无创血压读数较实际值高，而在高血压时读数低于实际数值。 ? 对于低血压和（或）休克患者，推荐采用有创血压监测。 ? 有创血压监测的准确性也可能受到多种因素影响，其中最常见的影响因素为衰减过度。此外，还应注意传感器调零和参考平面位置等。 3) 组织灌注 ? 休克可以分为高动力型休克（即分布性休克）和低动力型休克（即低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），两类休克的组织灌注指标存在差异。 ? 低动力型休克时乳酸升高提示组织灌注不足，高动力型休克时乳酸升高是丙酮酸脱氢酶受到抑制的结果，并非组织灌注及氧和不足造成。 ? 低动力型休克患者混合（中心）静脉血氧饱和度降低提示组织灌注不足。但是，高动力型休克患者组织缺氧的