颈内静脉穿刺置管术课件.pptVIP

颈内静脉穿刺置管术 注意事项 解剖学基础 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.Omm、13.gmm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、l2.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。? * 操作 部位选择? 右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选右颈内静脉为宜。从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉在该段位置变化较大，故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有一定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内(锁骨上小凹)。中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。? * 操作 体姿? 患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端 * 操作 穿经结构? 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下段进针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。? * 操作 进针技术? 在选定的部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度~45度，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大。进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，右侧约13.3~14.3cm，左侧为15.8~16.8cm。? * 失误防范? 1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当右心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。?(2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。?(3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。?(4)选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与有头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进。 * 并发症 气胸 是较常见的并发症，穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。应及早摄胸片加以证实，以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流等处理。  * 并发症 血胸 穿刺过程中若将静脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。病人可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状，应立即拨出导管，并作胸腔穿刺引流。  * 并发症 血肿 由于动静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应立即拨出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿。  * 并发症 神经损伤 损伤臂丛神经时，病人出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立即退出穿刺针或导管。  * 并发症 胸导管损伤 作颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液。此时应拔除导管。如发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。  * 并发症 空气栓塞 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时不要大幅度呼吸，多可避免空气栓塞的发生。 * 并发症 血栓形成和栓塞 主要发生于长期置管和全静脉营养的病人，应注意保证液体持续滴注及定期肝素生理盐水冲洗。  * 并发症 感染 导管留置期间无菌护理十分重要，一般每2～3d更换1次敷料。如病人出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。  * 病例分析 患者男性,39岁。因发作性胸闷、心悸10年,加重4个月于1997年12月19日入院，术前X线胸片结果正常 ，行颈内静脉穿刺, 术中误穿动脉,局部压迫5 min后未见异常而继续操作,约30 min后患者诉胸闷、胸痛,血压由135/82 mmHg降至115/67 mmHg 这是你想到做什么检查？ * 病例分析 胸片见纵隔影较术前胸片所示有明显增宽 这是你考虑什么？怎么办？ * 病例分析 考虑为纵隔血肿形成,遂停止操作,给