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5山东省0-3岁儿童保健服务规范
儿童基本信息
窗体顶端
??儿童姓名: ? ?性? 别: 1、男 ；2、女； □
出生日期: 建档时间:
? 父母或监护人情况：
父亲姓名: ? 年龄： ?岁?? 联系电话：
工作单位： ??母亲姓名: 年龄： ?岁?? 联系电话：
工作单位： ??监护人姓名: ?? 年龄： ?岁?? 联系电话：
工作单位： ??住 址: ??邮政编码: ??建档单位: ?? 电??话： ??托幼机构: ???? 电??话：
出生情况记录
窗体顶端
分娩时孕 周????? ?地??点: 时??间： 时 分 ????? 第 胎????第 产???胎数： 胎?? 分娩方式： 新生儿情况：体? 重： kg???????? 身? 长： cm 窒息： 1）无 ，?2）有 □ ???
复苏措施： Apgar评分：1分钟 分?? 5分钟 分???10分钟 分 出生缺陷： 1）无 ，?2）有 □???诊断：
喂养情况：第一次授乳在生后 小时?? 喂养方式: 吃奶: 疾病情况及处理
新生儿疾病筛查
是否已做甲状腺功能低下和笨丙酮尿症两种疾病筛查: 初筛日期：? 结果：PKU?? 甲低： 复筛日期：结果：PKU?? 甲低： 诊??? 断： 是否已做听力筛查: 初筛日期:? 结果：OAE ?? ??声阻抗: 复筛日期：? ? 结果：OAE 40hz-aerp(R): 40hz-aerp(L): ? ABR(L):? ABR(R)：? 诊断:
新生儿访视记录
访视日期:访视次数:实足日龄： 喂 养
食 欲:大便性状:吸吮力:
方 式:睡眠情况:体 重(kg): 体? 温:黄? 疸: 口? 腔: 皮? 肤:胸??部:腹??部: 脐??带:会??阴:
指导事项:检 查 者:
儿童健康检查纪录
健康检查时间： □初生儿 □42天 □3月 □6月 □9月 □12月 □18月 □24月 □30月 □36月
姓名: ?? ?出生日期: ? 检查日期: ?? 满 月? 天 基本体检信息： 体重: Kg* 身长: cm* 胸围: cm * 头围: cm* 坐高: cm 前囟: cm 后囟: cm 牙齿数目（个）: 萌出月龄（月）: 龋齿数（个）:
皮下脂肪:?三角肌 cm 腹 壁: cm? 皮肤黏膜： 头颈部： 眼部： 耳部： 胸部： 心: 1)正常,2)无异常 ,3)收缩期杂音 ,4)舒张期杂音 □ 肺: 1)正常 ,2)无异常,3)湿啰声,4)干啰声,5)水泡
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