人伤理赔-人伤调查.pptVIP

人伤基础讲稿 第一部分：人伤查勘流程 一、人伤报案及调度流程 （一）、发生保险事故后，统一拨打95569报案。 （二）、接报案人员在接到报案后，按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素，并迅速完成出险信息查询工作。 （三）、在完成登记工作后，及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘。 （四）、涉及人身伤害案件，视案情决定是否提前介入处理，对于有人员住院治疗的案件，将案件调度给人伤调查员进行调查。 （五）、人伤调查员在接到调度后，赶赴事故现场或就诊医院进行调查，并告知被保险人有关索赔事宜和处理依据。 （六）、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的，应收集强制三责险抢救费用支付申请的相关材料。 二、人伤调查流程 （一）、调查前的准备 1、人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做相应的记录。根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。 2、核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步调查。认真核实出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。 3、准备好调查用相关资料：介绍信、理赔记录、数码相机等。 （二）、调查流程 1、对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情况记载在《机动车辆险人伤调查表》中。 2、对于伤情较重、住院治疗的人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。 通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。 向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，陈述保险理赔范围和标准，如有可能，与医院共同制定治疗方案和用药范围。 向经治医师及院方管理部门了解伤者是否需要营养费、康复费及标准，并详细记载。 向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，并以文字方式进行记录，尽可能由双方签字确认。 对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用药范围和标准，了解住院时间和后续治疗方案，对于需要再次手术或院外继续治疗的，共同商定后续治疗费用情况；根据首次查勘情况以及案件进展情况，及时安排复查，所有复查的结果均应及时告知被保险人。对于可能涉及以后评残的，应告知被保险人关于评残的注意事项，要求被保险人提前通知保险人关于伤者的评残日期、评残机构等情况，密切跟踪评残过程，并关注结果，及时采取下一步的处理措施。对于治疗结束需要评定伤残等级的，协同被保险人或伤者共同到具备资质的鉴定机构，关注评定结果。 对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的，可以根据掌握的情况酌情协商一次性赔付结案，但必须经人伤室负责人审核同意，并按照权限规定上报审批。 3、对于案情严重、复杂的，向处理事故的交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或相关知情者进行询问笔录。 4、调查工作必须分阶段持续进行，根据需要一般每5-7天对伤者进行一次探望了解，向主治医师了解伤者的治疗时间和恢复情况。 5、对于涉及到补偿费用的部分，应进行深入调查，包括伤亡者的户籍所在地、工作及情况、家庭成员数量及劳动能力情况等，对涉及外地人员的，应及时委托当地安邦机构代为调查。 6、了解伤者治疗期间的护理人数、护理级别及护理人员收入情况，并进行详细记录。 7、案件中可能出现的被抚养人生活费、误工费等，本环节均应及时查勘。人伤调查员在调查中应根据伤情提醒伤者或被保险人，合理确定费用。 8、每次跟踪了解情况及时记录在理赔联系记录中。 9、根据调查情况预估伤情预后及医疗费用，并及时录入易保系统，7天内对估损金额修正。 （三）、抢救费担保函服务 对已经开展担保服务的公司严格按照担保管理规定处理。担保函分交强险担保函和商业险担保函，交强险担保函根据国家法律规定处理。商业险担保具体见担保操作管理规定。 （四）、调查细则 1、人伤调查人员接到调度后，应仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点等要素，初步判断是否属保险责任。 2、工作时间在接到调度后30分钟内进行电话调查，了解是门诊还是住院案件，将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。 3、对门诊案件了解伤者姓名、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。填写《机动车辆险人伤调查表》并将调查结果录入易保系统。 4、对住院案件工作时间要求在