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酶抑制剂的疗效与基因型的关系 COMT 基因型 　　COMT H/H 67.1%　　 COMT H/H 25.7%　 COMT Ｌ/Ｌ7.1% 珂丹的治疗有效率６９．9％ 珂丹的治疗有效率６９．9％ ＭＡＯ－Ｂ MAO-B H 30% , H/L 18.6% , L/L24.3% COMT H/H COMT H/L COMT L/L TOL MAO-B H 0.3 0.114 0.057 0.471 MAO-B H/L 0.186 0.086 0.014 0.286 MAO-B L/L 0.186 0.057 0 0.243 TOL 0.671 0.257 0.071 Distrbution of COMT and MAO-B genotypes Gene therapy for continuous DOPA delivery 帕 金 森 的 非 运 动 症 状 非运动症状（1） 非运动症状（2） 非运动症状的治疗（1） 非运动症状的治疗（2） 非运动症状（痴呆） 正常人的4-6倍，PD 中痴呆的患病率为30% ～ 40%，累计发生率达80%。PD 相关痴呆发生的最高风险因素是患者年龄，而非疾病持续时间，病程15年以上的患者，发病率80%。 如果患者不能耐受胆碱酯酶抑制剂的不良反应或胆碱酯酶抑制剂无效，可以加服或用美金刚替代 非运动症状（精神病） 首先要控制诱发因子，如治疗感染和代谢紊乱，纠正水、电解质平衡，治疗睡眠障碍; 减少多药合用，如抗胆碱能抗抑郁药物、抗焦虑、镇静药物; 减少抗PD循证药物，减药或停药的顺序应为抗胆碱能药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B( MAO-B) 和儿茶酚氧位甲基转移酶( COMT) 抑制剂，最终，减少左旋多巴”； 多巴胺受体激动剂比左旋多巴引起精神病的风险更大 非运动症状（精神病） “加服非典型抗精神病药物，应注意氯氮平的血液学副反应，并进行血液学监测，应用喹硫平可能有效，其不需要监测血液指标; 加服胆碱酯酶抑制剂，如利斯的明( B 级推荐) 、多奈哌齐( C 级推荐) ”，该指南不推荐使用奥氮平、利培酮和阿立哌唑。由于典型的抗精神病药物( 如吩噻嗪类，苯丁酮类) 会加重帕金森症状，不应使用； 住院患者容易出现易激惹，应用喹硫平或苯二氮药物 非运动症状（抑郁） “应用三环类抗抑郁药，其具有抗胆碱能效果，是严重抑郁的常规治疗方法; 此外可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs) ，它比三环类抗抑郁药物出现的副反应少”。 2011 版EFNS 指南不推荐新抗抑郁疗法( 米氮平、瑞波西汀、文拉法辛) 多巴受体激动剂引起冲动行为8%；如：病理性赌博；强迫购物；暴饮暴食 左旋多巴引起的强迫行为：重复做一些机械性的动作 帕金森病的优化治疗 任 惠 昆明医科大学第一附属医院神经内科 帕金森病的流行病学 发病率 全世界：5-24/ 105 (美国: 20.5/105) 随年龄增长而增高 患病率 全世界：57-371/105 (美加 300/105) 未诊断率：35%-42% 北京、上海和西安调查：65岁2.1%，约40~70%未诊断 发病年龄 平均 62.4 岁 30岁前少见; 40岁前 4-10% 帕金森病病理改变 What feature have you observed? Asymmetric lesions 帕金森病进展的时间表 Clinical Stage PD药物治疗的原则和目标 国内和欧美指南均公认的原则 长期服药，相对控制症状 终生性，对症治疗，治疗后症状改善程度依次为： 肌强直震颤语音及吞咽障碍平衡障碍姿势反射 最小剂量，最佳效果 “剂量滴定原则”以最小的剂量达到最佳的效果 强调“细水长流，不求全效” 权衡利弊，联合用药，强调个体化 PD药物治疗的原则和目标 国内和欧美指南均公认的目标 PD治疗的总体目标 延缓病情的进展、控制疾病的症状，从而维持 和/或改善患者的生活质量（QOL） PD治疗的具体目标 尽可能延长症状控制的年限，尽量减少药物的 不良反应和并发症 多巴胺的合成和代谢 DA DA DA DOPAC + H2O2 .OH MAO post-synaptic receptor L-DOPA Tyrosine COMT 3-MT HVA + H2O2 MAO quinone + H2O2 + .OH hydroquinone AADC TH NQO1 reuptake pre-synaptic receptor Tyrosine 左旋多巴制剂 L-DOPA VMT 单胺氧化酶抑制剂 Pargyline Deprenyl SOD Reserpine Tasmar Pargyline De