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第九章 局部麻醉 定义： 分类：广义；临床上常指狭义 优点： 用途： 要求： 熟悉周围神经的解剖，掌握正确的操作技术，熟悉局麻药的药理特性。 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的 分类、特性： 作用机理： 改变神经膜对钠离子的通透性，防止膜去极化产生可逆的神经传导阻滞。 物理特性： ①脂溶性 决定药物效能，效能越强毒性越大。 ②蛋白结合力 决定作用时间 ③pKa 决定电离的化合物量，决定起效速度。 ④三部分结构 芳香环、中间链（酯、酰胺）、氨基团 决定代谢、消除方式。 影响神经阻滞作用因素： ①纤维大小和是否有髓鞘 ②弥散 ③剂量 ④肾上腺素 ⑤H+／OH-状态(pk) ⑥蛋白结合 第二节 局麻药的毒性反应 定义： ※有较大个体差异性！ 一、常见原因 ①一次用量超过限量 ②药物误入血管 ③注射部位吸收过快 ④耐受力下降 影响因素： ①药理特性②给药途径、注药速度③内环境的变化④并存症⑤其他，高龄、妊娠等。 ※最低有效浓度、剂量！ 二、临床表现 分类：兴奋型和抑制型（少见） 表现：中枢神经系统、循环系统、呼吸系统 ①CNS 早期：精神症状、头晕、口舌麻木、耳鸣、烦躁、嗜睡、动作不协调。 中期：恶心呕吐、头痛、模糊、面肌颤。 晚期：全身抽搐、重者昏迷。 ②循环：开始面红、血压↑、心率↑，脉压变窄，随后面色苍白、出冷汗、血压↓、心率↓，重者心律失常、心搏停止 ③呼吸：胸闷、气短、呼吸困难、抑制、停止。 三、处理 快速、连续、有效。 处理原则：⑴立即停止给药 ⑵对症治疗 ①吸氧②镇静、防惊厥③维持循环稳定④呼吸、心跳骤停→心肺脑复苏。 四、预防 降低局麻药的血药浓度和提高机体耐受性。 ①严格限量，杜绝逾量。 ②注药前回抽 ③无禁忌时，应用收缩血管性药物（不主张！） ④特殊病人应减少用量 ⑤应用麻醉前用药 ⑥提高机体耐受性 纠正病生 ⑦混合使用局麻药 早期发现、及时、正确、有效处理才能止严重后果 ！ ※肾上腺素反应 第三节 常用的局部麻醉方法 局部麻醉的一般原则： ①作用完善、无痛，无不良应激反应 ②解释，合作 ③麻前用药 ④有无局麻药不良史，并根据需要选适当药物、浓度、剂量。核对 。 ⑤是否有应急能力 ⑥熟悉解剖、生理、分布。 2.适应证 颈部手术 如甲状腺手术、颈椎手术、气切、血管手术。 3.禁忌证 上呼吸道不通畅者、双侧慎用 4.阻滞方法 ①体位 ②定位 浅丛、深丛 ③操作 进针方向 标志 三点阻滞 改良一点阻滞 5.常用药物 6.并发症 ?①. 局麻药毒性反应 主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致，因此注药前应抽吸，证明针尖深度在横突部位；如果注药压力过大，速度过快，亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒 ?②. 高位硬膜外阻滞或全脊麻 穿刺针进针过深或进针方向偏内，均可致针尖进入硬膜外腔，甚至蛛网膜下腔。使用短针，进针切勿过深，注药2-3ml后观察无脊麻反应后再注入余液，即可预防。③. 膈神经阻滞 膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷，故应避免进行双侧颈深丛阻滞。 ④. 喉返神经阻滞 针刺过深，注药压力太大均可使患者迷走神经阻滞，而致病人声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，此症状一般在1小时内缓解。 ⑤. Horner综合征 颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。⑥ 椎动脉刺伤后引起出血，血肿形成 。 ※ 肌间沟顶点阻滞法????体位同颈前阻滞法，在甲状软骨上缘平面，扪及胸锁乳突肌外侧缘，手指下滑至前斜角肌上缘，再向外即可摸及前中斜角肌的肌间沟。穿刺针由肌间沟顶点垂直刺入，方向略向后向下，遇异感即可停止进针，若无异感，调整方向再行探刺，但穿刺方向不宜超过横突水平。出现异感后回抽无血或脑脊液即可注入局麻药，为促使药液向上扩散而阻滞颈神经丛，可采取头低位或压迫穿刺针下方的肌间